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【关键词】 子宫破裂 出血 病因 预防
产后出血为孕产妇死亡的主要原因。近十余年来由于剖宫产率的升高，剖宫产术后晚期子宫切口裂开出血这一并发症也明显增多。因此，这一并发症应引起我们高度重视。在重视围产医学的今天，产科工作者的重点已由着重考虑产妇的安全扩大到母婴兼顾的范围。如何正确应用剖宫产以确保母婴生命安全，是近代产科学的重要课题。剖宫产虽在某些情况下对母婴有利，但其并发症对母婴的影响不可低估，其中主要的并发症是出血。文献报道剖宫产术中、术后出血量远比阴道分娩为多。剖宫产术中及术后早期出血是发生在医院，处理较及时，对产妇的威胁相对较小，而剖宫产术后晚期出血多发生在家中，出血量少时不引起重视，多时来势凶险，乃至危及产妇的生命安全。文献报道，剖宫产术后晚期出血最早为术后几天，晚者数周，一般以3周左右最常见。剖宫产术后晚期出血防重于治，须防患于未然，现就病因及预防的方法总结如下。
1 病因
1.1 子宫切口位置选择不当 （1）多见于产程长而先露深入盆腔，切口过低的病例。因产程长，子宫下段明显扩展变长变薄，术时为了便于取出胎头而使子宫切口放低近宫颈或达宫颈。宫颈组织被裂伤或被切开。由于宫颈与宫体肌肉组织的结构不同，宫体部平滑肌占68%，宫颈只占10%～15%。（2）宫颈主要由结缔组织构成，而且有组织硬、血供不良的解剖因素。因此，切口位置接近宫颈或在宫颈，则愈合力差，易缺血、坏死、切口裂开出血。
1.2 缝合技巧因素 （1）缝合肌层穿透蜕膜致缝线裸露于宫腔，增加感染机会使切口裂开。（2）缝线松紧度不适宜。缝扎过紧、过多、过密，造成子宫切口血循环障碍。过松止血不彻底形成血肿易合并感染，血管炎症性溃烂出血［1～3］。（3）操作粗暴，切口缘乱加钳夹，压迫致组织缺血坏死出血［4］。（4）子宫切口活动出血时，盲目多次缝合止血，致使较小动脉被结扎，局部供血不足或切口角部撕裂漏缝，而形成死腔或血肿，日后坏死裂开出血［5］。
1.3 感染因素 产时或产褥感染导致切口感染裂开出血，多见于术前有胎膜早破、滞产、多次阴查、肛查或阴道手术产失败后行剖宫产病例［4］。
2 剖宫产术后晚期子宫切口裂开出血的预防
2.1 严格掌握剖宫产指征 剖宫产并非绝对安全，不但有并发症，还可造成产妇或围产儿的死亡。1979年第九届国际产科学会报道，剖宫产术后产妇死亡率为13.8%，死因主要为出血与感染。剖宫分娩出血率为阴道分娩出血率的5倍余［6，7］。因此要求我们有高度的责任感，术前全面权衡利弊，严格掌握手术适应证。
2.2 对切口的选择与缝合要求 （1）切口大小、位置高低选择要恰当，切子宫前先要纠正有偏旋的子宫，以免切口偏向一侧导致撕裂。切口位置不宜过高或过低，并尽量做到大小适宜，一般为10 cm左右。在切口延至两侧时应稍向上，以防止取胎头时撕裂切口，如产程长，子宫下段形成良好者，可采取下段纵切口［8，9］。（2）良好的缝合技术对切口的愈合起着重要的作用。术时要看清解剖关系，按层次顺序缝合，做到稳、准、轻、巧、避免过多重复的动作。以减少组织的损伤及出血。在缝合时缝合技术应注意以下几点：①缝线选择及缝合方法：缝线以1-0号，铬制肠线为宜［9］，过细易断，过粗难吸收影响伤口的愈合。北京间断缝合或连续缝合目前文献报道尚不统一，有学者主张第一层间断缝合为宜［9，10］，也有学者认为连续缝合为好，因间断缝合线结过多不利伤口愈合。缝合第一层时，用手指伸入切口内将创缘垫起再进针，可避免穿过脱膜使缝线裸露［10］。第二层用褥式包进缝合。②正确对合子宫切口，缝合的针距及缝线松紧度要适中。进针部位宜离切口边缘0.5～1 cm，针距1～1.5 cm［2］，下缘出针部位要略远一些，这样更有利于切口的对合，使缝合口平整。这是由于缩复后的子宫切口上缘相对厚而短，下缘薄而长。缝线松紧适中，既达到止血的目的，又不影响血液循环。③止血要完全。切口角部撕裂出血时，如寻找出血点有困难，可用手指将出血处向前推举翻出，使退缩的血管显露，并准确钳夹缝线结扎，不宜将大块组织缝合或缝线过多，那样会导致血液循环不良。为防止两侧角部血管回缩，可在两端切口以外的完整组织上加缝一针。④操作轻柔、准确、迅速。子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹压挫［4］。手术时间以不宜超过1 h为宜。
2.3 术后纠正贫血，加强营养及抗感染，以促进切口愈合 剖宫产术后切口裂开与产褥感染关系密切，如在手术前后根据病情合理选用抗生素预防或控制感染，对本病的发生有预防作用。目前不少文献报道：剖宫产围术期预防性应用抗生素与术后病率关系密切。据李馥玫等报道，近年来无芽孢厌氧菌在产科和术后检出率日夜升高，并在产后子宫内膜炎和剖宫产后重症感染中得到证实。因此，主张剖宫产前后用灭滴灵等抗感染，可使剖宫产的感染率由9.2%下降至2.1%［4］，对产程延长、早期破膜等患者，在进手术室前常规应用抗生素以预防和控制切口感染。
【参考文献】
1 苏应宽.有关剖宫产术的几个问题.中华妇产科杂志，1983，18（1）：1.
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4 李馥玫.剖腹产术后子宫切口裂开出血32例分析.实用妇科与产科杂志，1985，1（1）：13.
5 王淑雯.剖宫产术后子宫复旧不全的防治.实用妇科与产科杂志，1985，1（1）：5.
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7 邹玲.关于剖宫产母婴死亡问题的探讨.实用妇产科杂志，1986，2（1）：23.
8 邵敬于.剖腹产术后子宫裂开致晚期产后流血.中华妇产科杂志，1983，18（1）：43.
9 焦书竹.剖腹产严重并发症.中华妇产科杂志，1986，21（4）：205.
10 巴景阳.剖宫产术后远期子宫切口出血与缝合技术问题.实用妇科与产科杂志，1985，1（1）：6.
作者单位：615800 四川，木里藏族自治县人民医院妇产科