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【摘要】 目的 探讨产科弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和治疗方法。方法 回顾我院25例产科DIC的临床资料。结果 痊愈23例，死亡2例。结论 产科弥漫性血管内凝血早期诊断、早期治疗可以降低死亡率。
【关键词】 弥漫性血管内凝血;诊断;治疗
产科弥漫性血管内凝血(DIC)是一种由多种疾病引发的以凝血障碍为特征的病理过程，发病急骤，来势凶险，极容易发生多器官功能障碍综合征(MODS)，死亡率高，若及时诊治可获痊愈。如何做到把握时机早期诊断，正确治疗是抢救DIC的关键。现将我院1997年至2007年收治的25例产科DIC病人的诊治情况回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年1月至2007年12月我院产科分娩17 857人次，发生DIC 25例，发生率为0.14%。患者年龄22～37岁，平均28.2岁。初产妇6例，经产妇19例。孕34～40周，平均为37周。1例发生在产前，24例发生在产后，ET术后双胎妊娠1例。均为剖宫产。
1.2 诱发因素 胎盘早剥10例，重度妊高征4例，产后子宫收缩乏力、前置胎盘致出血7例，羊水栓塞4例。
1.3 临床表现 产前出血15例，剖宫产术中出血、术后2 h内伤口渗血，阴道流不凝血11例，3例术中子宫伤口针眼渗血，2例术中抽血发现血液高凝。出血量1 700～3 500 ml，平均2 740 ml。均有继发性贫血。
1.4 实验室检查 本组病例血小板计数<100×109/L或进行性下降，PT比正常对照延长>3 s，纤维蛋白原<1.5 g/L，激活的部分凝血活酶时间延长10 s以上。
2 结果
本组病人给予输红细胞及冰冻血浆，14例病人使用肝素，6例病人行子宫切除术，12例使用止血环酸，抢救成功23例，死亡2例。死亡病例诱发因素均为产后出血。
3 讨论
3.1 诊断 早期诊断是关键，急性DIC发展迅速，高凝期、纤溶亢进期在临床上不容易区分，重视DIC的临床特点，早期诊断是提高治愈率的前提。对胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期、过期流产、前置胎盘等易诱发DIC的疾病，在分娩过程中发生大出血、血液不凝、休克及栓塞等四种临床表现之一者，即应想到本病可能。四种表现中具有两种以上者，可作出本病的诊断[1]，结合实验室检验即可确诊：(1)传统DIC的主要诊断标准：①血小板<150×109/L;②凝血酶原时间≥15 s或对照;③纤维蛋白原≤1.6 g/L，以上三项筛选试验结果异常者即可诊断。如果有两项异常则要参照以下纤溶实验一项：①纤维蛋白降解物(FDP)>40～80 g/L;②优球蛋白溶解时间<120 s;③鱼精蛋白副凝实验(3P)阳性:高凝，阴性：纤溶。(2)全血凝块试验 。
3.2 治疗
3.2.1 去除病因 去除诱因是DIC治疗的首要原则。只有去除诱发因素，才能阻断促凝物质的来源，从而阻止DIC的进展，才有可能治愈DIC。因此果断采取终止妊娠，尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物;倘若产后出血不止，应及时果断行子宫切除术。本组10例胎盘早剥并发DIC，及时手术终止妊娠后获救;本组病例中有6例剖宫产术后持续出血，并发生DIC，在休克状态下仍果断切除子宫，成功救治4例，2例因未能早期得到诊断，错过抢救时机并发MODS死亡。
3.2.2 检查治疗同步进行 DIC进展迅速，可根据病因、临床表现积极救治，如果待检验报告或确诊后再采取措施，往往错过抢救机会。故对有DIC高发的产科并发症和合并症或发生各种原因所致的产后出血应进行DIC相关出血指标的测定，检查治疗同步进行。做到早期发现、早期诊断，避免延误治疗。本组20例患者采用全血凝块试管法，8例高凝，12例血不凝，结合有出血倾向的临床表现，同时积极以DIC采取相应的处理。后经检验结果确诊DIC，为抢救赢得时间。在基层医院，实验室条件限制，试管凝血法为简单有效的检测方法，在血源不充足，抢救条件有限的情况下，果断行子宫切除去除病因，不失为挽救患者生命的有力措施。
3.2.3 抗凝治疗和改善微循环 DIC的基本发病机制是凝血亢进，同时凝血/抗凝血，纤溶、抗纤溶过程混杂出现，故使用ATⅢ、肝素或其他新型抗凝剂以阻断凝血反应的恶性循环，是DIC主要治疗手段之一[2]。 近年来低分子肝素已广泛应用于临床治疗DIC取得良好的效果。 产科DIC是否使用肝素应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来决定。及早、合理使用肝素是提高治愈率的重要手段。确诊羊水栓塞发生DIC，肝素应尽快足量应用;胎盘早剥必须慎重选择肝素使用时机，早期应用可阻断DIC发展，DIC发生后，肝素化前先输血或用纤维蛋白原可加剧DIC[3];重度子痫前期并发DIC，血小板下降，血液高凝应给予小剂量肝素;产后出血导致不可逆休克并发DIC不用肝素，否则有加重出血的危险;死胎过期流产并发DIC严重时可小剂量肝素治疗，并输新鲜血及补充纤维蛋白原，及早去除宫内妊娠物。诊断明确的早期DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用足量的肝素，高凝时效果更好。一旦出血停止，DIC控制，应及时停药。我院采用足剂量、间断使用肝素的方法，监测凝血时间维持在15～20 min，肝素化后输红细胞及血浆，取得较好效果。方法是：肝素40～60 mg溶于100 ml生理盐水或5%葡萄糖液中，30 min滴完，同时肝素50～100 mg溶于5%葡萄糖液10～20滴/min维持，再根据监测凝血时间的结果将肝素量增减。再抗凝治疗的同时，使用低分子右旋糖酐、潘生丁以改善微循环、减少血小板黏附和凝聚，阻止DIC的继续发展。
3.2.4 抗纤溶剂的应用 用于DIC的晚期，继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时，可在使用肝素治疗及补充凝血因子基础上使用抗纤溶药物。常用止血环酸0.5 g加入葡萄糖液静滴，每日2～3次，至出血停止。
3.2.5 多科联合治疗 保护和维持重要脏器功能。产科DIC一旦确诊，应及时转入ICU进行多科联合治疗。DIC的死因发生多与MODS有关，故保护和维持主要脏器的功能显得十分重要。在ICU病人能够得到呼吸支持、心血管支持、肾替代治疗等，病情状况及治疗反应能够得到密切监测，治疗可以很快开始或加以调整。维持重要脏器的功能，才能赢得治疗原发病和并发症的时间;以提高抢救的成功率，降低孕产妇死亡率。
3.3 重在预防 产科DIC绝大部分发生在有产科合并症及并发症的病例，如胎盘早剥、死胎、重度子痫前期、羊水栓塞、产科出血等，因此加强高危妊娠的识别和管理，做好围产期保健;建立高危产妇抢救中心，及时治疗产科合并症、积极终止妊娠是预防DIC的关键。
【参考文献】
1 梁宝琳，洪谈华.产科急性DIC诊断与处理.中华妇产科杂志，1992，(29)：147.
2 林建华.凝血功能障碍致产后出血的诊治.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(2)：93-95。
3 王泽华. 妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2006.