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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点、诊断、治疗及临床预防。方法 回顾性分析2005年1月-2009年12月我院收治的11例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料。结果 11例患者均口服米非司酮及米索前列醇，9例孕囊顺利排出，2例未排出。11例均为药术后清宫时大出血，出血量最少约为800ml，最多约为2500ml,其中有3例探查宫腔时既出现出血，10例大出血时用无齿卵圆钳自阴道前穹隆顶部钳夹相当于子宫下段峡部水平，同时静点止血药及缩宫素、垂体后叶素等出血逐渐减少。1例经开腹行子宫全切术。1例手术后病理确诊为瘢痕妊娠，10例术后病理检查均为早期妊娠。结论 早期明确诊断是治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的关键，阴道超声检查及宫腔镜检查可辅助早期诊断;加强临床医师与超声医师之间的沟通，提高临床医师及超声医师对瘢痕子宫的认识，提高诊断率。CSP患者在孕周小(停经40天以内)、B超检查瘢痕处血流不丰富的情况下，口服米非司酮联合米索前列醇进行药物流产，并非是CSP的禁忌证。禁止刮宫，如误行刮宫大出血时，可用无齿卵圆钳自阴道前穹隆顶部钳夹相当于子宫下段峡部水平，可达到明显减少出血的效果。
【关键词】 剖宫产术后;瘢痕妊娠;米非司酮;米索前列醇;宫腔镜;超声波
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是一种较罕见而且随时都危及患者生命或生育功能的一种特殊的异位妊娠，文献报道发生率为1：1800[1]，随着剖宫产率的不断增加，特别是20世纪80～90年代，下腹部横切口子宫下段剖宫产术的风行，一种外观呈美容切口，手术时间短的剖宫产术式使许多年轻妊娠女性都倾向于剖宫产术，使剖宫产率呈上升趋势，CSP的发生率也呈上升趋势。由于对该疾病的诊断与治疗认识和掌握不足，临床上常常在清宫或人流出现大出血时才被发现，为了提高对该疾病的认识和诊治水平，现将我院收治的11例患者临床特征及治疗结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析2005年1月-2009年12月我院收治的11例CSP患者的临床资料，患者年龄22～46岁，平均29.3岁，本次妊娠距上次剖宫产术1～15年，平均6.8年。其中有5例前次剖宫产为临产后宫口开大5cm以上才行剖宫产术，有6例无宫缩时即行剖宫产术，有剖宫产术后人工流产的6例，剖宫产术后第一次妊娠5例，有1例为2次剖宫产术后。
1.2 临床表现 11例患者均有停经史，停经天数为40～83天，其中10例均在停经60天以下，1例为停经83天;有2例以早孕收住，5例为稽留流产，4例先兆流产;有7例患者有阴道少量流血伴下腹隐痛，11例患者妇科检查宫颈管存在，宫颈无增粗变形。
1.3 诊断
1.3.1 超声诊断 11例均为腹部B超，其中仅有1例在术前B超检查怀疑为CPS，其余10例虽然做了超声检查，但均未报告子宫下段瘢痕妊娠，只报告宫内妊娠。
1.3.2 宫腔镜检查 6例清宫术前宫腔镜检查发现子宫颈内口上段有淡黄色或暗红色组织。
1.3.3 HCG测定 11例患者均查尿HCG阳性，有5例做血HCG，其中3例与对应的妊娠周数相比低于正常。
1.4 治疗 本组11例均口服米非司酮及米索前列醇，米非司酮25mg或50mg，每12h 1次。连服3天，第4天口服米索，同时给予预防性抗感染、止血治疗，9例服药后孕囊组织顺利排出，有少量阴道流血，2例未排出;11例均在药流后2～3天再行清宫术，6例在清宫术前做宫腔镜检查，1例行子宫切除术，无1例直接行人工流产术。
2 结果
11例患者均在口服米非司酮及米索前列醇后行清宫术时大出血，出血量最少约为800ml，最多约为2500ml，其中有3例探查宫腔时即出现流血，1例停经83天稽留流产，药物流产后孕囊未排出，在行宫腔镜检查后清宫时出现大量出血，急查B超，盆、腹腔有大量积液，立即行剖腹探查术，术中见子宫峡部水平有散在的蚯蚓状血管隆起，有1处0.5cm×0.5cm的破口有活动性出血，周围组织薄如纸，立即行局部病灶清除术加修补术，经观察仍有活动性出血，子宫下段收缩欠佳，即行子宫切除术;其余10例均在清宫术中大出血时用无齿卵圆钳自阴道前穹隆顶部钳夹相当于子宫下段峡部水平,同时静点止血药及缩宫素、垂体后叶素约10～15min出血逐渐减少。另有2例清宫术中出血1500～2000ml，给予输血治疗;11例术后均给予预防性抗感染、止血、促子宫收缩治疗，11例均痊愈出院。
11例患者(包括1例子宫全切患者)清宫术后宫内组织均行病理检查，结果见绒毛组织或平滑肌组织伴绒毛组织，1例子宫切除患者病理检查为剖宫产术后子宫瘢痕处见绒毛组织。
5例在药物流产术后B超检查发现子宫下段回声杂乱，无明显包块及丰富血流信号。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊的宫腔内妊娠的异位妊娠。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂、难以控制的出血等并发症[2]。国外报道有剖宫产史患者异位妊娠发生率为6.1%,其中CSP发生率为0.15%，国内报道CSP发生率为4.4%[3]，本组资料显示11例CSP占本院同期异位妊娠802例的0.14%,与国外报道相近。由于发病率相对较低，大部分文献均为病例报道，虽然近几年各大医院对该病的认识有所提高，但是对该病的诊断和处理缺乏统一的标准，多数医院仍以病史和临床表现为主，凡有剖宫产史的患者再次妊娠时，药物流产及清宫术中或术后出现大量阴道流血时，应想到子宫瘢痕处妊娠的可能[4]。目前经阴道彩超在CSP的诊断中起着至关重要的作用。按照Godin等[5]1997年提出的CSP超声诊断标准：(1)宫内未见孕囊;(2)宫颈管内未见孕囊;(3)孕囊在子宫峡部的前壁;(4)在孕囊和膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷。虽然首次B超检查诊断的符合率仅为52%[6]，CSP作为特殊的异位妊娠因CSP早期的漏诊、误诊率较高，盲目行人工流产术及清宫术，可致大出血，危及患者生命，因此术前B超诊断指导临床治疗有很重要的意义。
3.1 临床特点 CSP的病因目前还不确切，但与剖宫产切口愈合不良有关[7]。根据本组资料11例患者中有5例为稽留流产，4例先兆流产，有7例患者有阴道少量流血伴下腹隐痛。这与瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育[8]。
3.2 诊断 因CSP患者早期与正常宫内妊娠无明显区别，早期诊断主要靠辅助检查。现在国内经过临床积累，经阴道彩超也总结出二维图像特征[9]，为临床早期诊断提供了依据，本组中只有1例B超怀疑为CSP，其余10例B超检查后均报宫内妊娠，也无1例做阴道B超，说明在这方面超声医生与临床医生对本病的认识及重视不够，需加强沟通提高诊断率。
3.3 治疗 CSP作为较特殊的异位妊娠，目前在治疗上多参照异位妊娠的治疗原则，即早诊断、杀灭胚胎、排除妊娠物、尽量保留患者的生殖功能，减少手术对患者带来的创伤，取得较好的疗效。方法主要是：药物治疗、介入治疗、宫腹腔镜手术治疗，药物治疗联合清宫术或介入治疗联合清宫，经腹做瘢痕部位妊娠切除术或子宫切除术。
3.3.1 本文11例CSP患者因在术前均未诊断出瘢痕妊娠，故都口服米非司酮联合米索前列醇进行药物流产，有9例排出孕囊组织，只有少量阴道流血。说明孕周小胚囊也小时，加上局部血供还不丰富(有5例稽留流产，4例先兆流产);米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫内膜受体，与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而引起蜕膜、绒毛变性出血，与宫壁分离。米非司酮还可刺激蜕膜组织细胞和子宫内膜细胞产生PGF2a，同时可提高子宫对PG的敏感性，促使宫颈软化，子宫收缩[10]。所以，CSP患者在孕周小、B超检查瘢痕处血流不丰富的情况下，口服米非司酮联合米索前列醇进行药物流产，并非是CSP的禁忌证。
3.3.2 本文11例患者均口服米非司酮及米索前列醇后行清宫术时大出血，1例口服药流药后孕囊未排出在行宫腔镜检查后清宫时出现大量出血，其余10例均在清宫术时出现大出血，立即用1～2把无齿卵圆钳从阴道前穹隆顶部钳夹相当于子宫下段峡部水平，出血减少，同时静脉滴注止血药物，缩宫素、垂体后叶素约10～15min后，出血减少，经72h观察，无阴道流血即出院。无齿卵圆钳短时间内对组织损伤较小，在急性出血时从阴道顶部相当于子宫下段峡部水平，用无齿卵圆钳钳夹局部组织可使出血处血管夹毕，起止血作用，同时静脉滴注止血药物、缩宫素、垂体后叶素会很快止血。
综上所述，为预防CSP的发生及早期明确诊断，以下四点需注意：一严格掌握剖宫产指征是降低剖宫产率的关键，也是防止CSP的重点;二剖宫产术中切口的选择也至关重要，对于已临产的孕妇子宫下段切口较好掌握，但未临产的孕妇子宫下段形成不好，切口在宫体与峡部之间，两切缘厚薄不均，缝合很难保证切口内膜呈连续性，易导致切口瘢痕部位缺陷。三临床医生与B超医生的沟通也是早期诊断CSP的关键，只有早期明确诊断才能杜绝CSP的治疗失误。四剖宫产术后应当及时采取避孕措施，也是预防剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重点。
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