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儿童股骨干骨折是常见的严重损伤，尽管其治疗方法很多，但都存在一些问题。我院1992年2月~2004年6月采用小切口复位髓内固定治疗此类骨折患儿136例，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组136例，男87例，女49例，年龄4~13岁，平均7.8岁。闭合性骨折125例，开放性骨折11例，（按Gustilo-Anderson分类，均属于Ⅰ类开放性骨折）。上段57例，中段65例，下段14例。横断骨折68例，短斜形35例，全锯齿形18例，粉碎性15例。全部采用小切口直视下骨折复位髓内固定。从受伤到手术时间3h~13天。
1.2 手术方法 本组患儿全部在静脉复合麻醉或基础加硬膜外麻醉下实施手术。对于闭合性骨折，患儿仰卧手术台上，患侧臀部垫高约10cm，以骨折处为中心，做大腿外侧小纵切口，显露并清理骨折端，尽量少剥离骨膜，屈曲患侧髋膝关节，内收内旋大腿，自近骨折端逆行打入髓内钉或骨圆针1枚，使其自转子窝穿出至皮肤外，并将髓内钉或骨圆针拔至与近折端平齐。一助手按压固定骨盆，另一助手牵拉远折端，上段骨折屈髋屈膝外展外旋位牵引，中段骨折外展中立位牵引，下段骨折屈膝位牵引，待重叠移位纠正后，术者自切口伸入示指钩住远折端以使骨折复位，随之将髓内钉顺行击入远折端，大转子上方保留约2~3cm长，埋入皮下。冲洗缝合切口，无菌包扎，石膏托固定。对于开放性骨折，先彻底清创，变开放性骨折为闭合性骨折，然后按闭合性骨折处理。术后应用抗生素5~7天，以防感染。2~3天即开始在床上进行循序渐进的功能锻炼。3~4周后摄X线片复查，根据骨折愈合情况由不负重开始，逐渐部分负重，直至完全负重行走。
2 结果
136例均获随访，时间为3个月~1年，皆获骨性愈合，愈合时间为3~5个月，术后3个月关节功能均达到正常，无感染、断钉、骨不愈合等，1例患肢较对侧长近1cm，不影响日常生活，未发现大粗隆骨骺，股骨头骨骺及股骨远端骨骺损伤。参照吴岳嵩［1］的临床疗效评定标准：优107例，良29例，优良率100%。
3 护理
3.1 心理护理
3.1.1 患儿的心理护理 术前患儿的心理护理，在心理护理上，儿童和成人有明显的不同［2］，护士要根据患儿的年龄特点，增加护理的计划性，同时尽量减少侵袭性操作。4~6岁的儿童害怕和家长分离，应要求家长24h陪护。6岁以上的患儿往往担心影响学习，担心自己会变成残疾。因此，应鼓励患儿与同学及老师联系，允许患儿的同学来探视。用形象、简单、易懂的语言，让患儿（指6~14岁）明白此手术的优点，如手术操作简单，固定可靠，创伤小，骨膜剥离少，可早期进行功能锻炼，具有骨折愈合快、并发症少等优点，可尽早回到学校。术后患儿心理护理，患儿有不同程度的焦虑、情绪不稳定、胆怯、哭闹、躁动。所以，责任护士要随时与患儿交谈，观察患儿的情绪和活动，评估患儿的心理情况，配合4~5岁患儿的父母，用温和的语言激发孩子的好胜心理，同时用非语言的沟通方式（如抚摸、搂抱等）安慰患儿的情绪。6~8岁的患儿，个性与自我意识已基本形成，希望引起别人的注意，喜欢得到别人的关怀。根据这一特点，护士应多给他们一些关注，采取一定的说话技巧，利用适当的批评、较多表扬的方式，使他们以愉快的心情配合功能锻炼。对9~14岁的患儿，护士应因势利导，鼓励患儿建立信心，早日康复［3］。
3.1.2 家长的心理护理 患儿家长均有不同程度的紧张，表现为过多的关注和焦虑。他们担心孩子疼痛，害怕孩子术后不愈合，以后留有残疾等，所以对患儿百般呵护、事事代劳。如1名患儿家长由于过分担心、紧张，致使患儿不仅患肢不敢活动，连健侧肢体也不敢动，甚至不能独立坐起。所以，要告知家长：他们的态度、行为对孩子的心理、行为有着十分重要的影响；尤其是对恐惧和紧张的患儿，家长的态度往往起着决定性的作用。故护士不仅要评估患儿的心理，更要评估家长的心理情况，了解家长的心理反应，理解同情家长，通过解释、安慰等方法消除家长的心理障碍［4］；减少家长的负面心理对患儿的影响，使患儿在家长的呵护下早日康复。
3.2 功能锻炼
3.2.1 炎性期（1~7天） 术后第2天开始，患儿以卧床为主不负重，指导患儿练习股四头肌的等长收缩。练习方法：患肢伸直绷紧足尖，收缩每次3~5min后放松，反复练习数十次，3~4次/d，同时，练习踝关节的背伸，避免足下垂。开始功能锻炼时，强度以让患儿感到疼痛但又可以忍受为宜。蹬床尾2次/d，5~10min/次［5］。
3.2.2 骨痂形成期（7~28天） 在骨痂形成期，患儿要从不负重行走，逐渐过渡到部分负重行走。让患儿用患肢轻踩一下人体秤，使人体秤的指针指在5kg左右，让患儿反复感受此时患肢所承受的力量。然后让患儿扶拐在床边站立5~10min，患肢所承受的力量约5kg左右，以后逐渐延长时间。患儿开始行走时，指导患儿掌握正确的行走方法：患肢前伸，重心前移，单拐行走时，拐的支撑与患肢应是一致的。
3.2.3 骨痂成熟期（4~6周） 继续部分负重训练。由部分负重过渡到完全负重，直至患肢负重的重量相当于自身的体重，在此阶段，一般患儿都回家继续功能锻炼。因此，让家长掌握以后的注意事项，做好出院指导，与家长共同制订锻炼计划就显得尤为重要。告知患儿家长具体锻炼方法是：单腿逐渐负重，直至患肢单腿站立能够负担全身重量后，即可逐渐弃拐，并向家长强调术后2、4、6周要准时来院复查，经X线片证实已有连续骨痂形成时，在医生的指导下方可释放轴向应力。
4 讨论
儿童股骨干骨折是一种严重的创伤，在护理上儿童心理护理和成年心理护理有明显的不同，本组患儿见到医护人员时，均有不同程度的紧张、害怕、哭闹等。甚至拒绝与人交流和做各种检查治疗，因此，护士针对儿童骨折的护理，针对他们的特点而采取相应的护理对策，才能取得满意的效果。
儿童股骨干骨折，以往多采用牵引和外固定。切开复位内固定、闭合复位髓内固定、单纯的外固定治疗，因肌肉的强力牵拉作用，可发生明显移位，采用切开复位钢板内固定治疗，组织创伤较重，骨膜剥离广泛，容易导致感染、骨折延迟愈合、不愈合等。此手术操作简单，固定可靠，创伤小，骨膜剥离少，可早期进行功能锻炼，骨折愈合快，功能恢复好，并发症少等优点，因此，小切口复位髓内固定是较理想的方法。
【参考文献】
1 吴岳嵩，徐伯诚，范肃临，等.矩形髓内钉的设计及临床应用.中华骨科杂志，1992，12（6）：405.
2 王桂珍，李红.舒适护理在脊柱外科的应用.中国实用护理杂志，2004，20（9A）：33.
3 顾江，吴谓虹.行为科学在儿童病房管理中的应用.中华护理杂志，1999，35（3）：611-612.
4 陈斌，王玉莲.ICU患者精神障碍的常见原因及护理对策.中国实用护理杂志，2004，20（10A）：53.
5 黎介寿，吴孟超.矫形外科学.北京：人民军医出版社，1996，286.
作者单位： 435006 湖北黄石，黄石市四医院手术室
(编辑：刘 俊)