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【摘要】 目的 探讨急性毒鼠强中毒的综合急救护理方法。方法 尽早、足量、合理运用二巯基丙磺酸钠控制抽搐，保持呼吸道通畅，积极清除胃肠道毒物，密切监测病情变化，加强营养，预防各种并发症以及作好康复期的心理护理。结果 66例救治成功，无明显后遗症。结论 二巯基丙磺酸钠配合的综合急救护理是急性毒鼠强中毒患者抢救成功的重要因素。
【关键词】 毒鼠强；中毒；二巯基丙磺酸钠；急救；护理
毒鼠强（TEM），化学名称为四亚甲基二砜四胺（C4H8N4S2O4），简称四二四，俗称三步倒，没鼠命。白色无味，粉末状，是德国拜尔公司1949年合成的神经毒性高效杀鼠剂，对所有温血动物都有剧毒作用，中毒死亡率极高；而且毒鼠强化学性质稳定，毒性作用可长期残留，被动物摄取后可以原毒物形式滞留于体内，易造成二次中毒。但是对急性毒鼠强中毒（ATI）一直没有特效药。我院自1998年3月首次探索应用二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）为主的综合治疗方案抢救ATI患者以来，取得了满意的效果。1998年3月～2002年7月，我院抢救ATI患者共72例。现将急救处理和护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男33例，女39例，年龄1～78岁。所有患者均经气相色谱分析仪检测确诊为ATI。中毒途径均口服中毒，其中误食30例，自杀17例，被投毒者25例。就诊时间多为发病后十几分钟至半小时，4例约2h，4例为4～6h，3例时间不详。
1.2 临床特征 中毒后出现症状时间为数分钟到十几分钟。全部患者均有不同程度意识障碍，表现为谵妄或昏迷，且都有四肢抽搐。发作时均呈恐怖面容，惊恐不安；全身肌张力极度增高，致外周静脉压亦显著增高而使输液反流；屏气现象明显，伴发绀或面色苍白，严重者出现呼吸停止。51例几乎无间歇且阵发性加剧的全身抽搐，呈癫痫持续状态，同时伴有口唇发绀，口吐白沫；21例表现为去皮层强直；首发症状为头晕、乏力、伴恶心呕吐53例；抽搐时伴有小便失禁62例；抽搐控制后均诉头晕、乏力、记忆力减退，对发病过程不能回忆。计算力明显减退39例。出现明显精神分裂症状14例，多次发生在抽搐控制后3～4天，5例在1～2周出现，表现为幻觉、妄想、谵妄、躁动、哭笑无常、不识家人、攻击咬人等精神异常，经继续治疗2～3天后缓解消失，1例持续1周。
1.3 治疗与转归 治疗方案为：保持呼吸道通畅，应用口咽通气管改善通气，呼吸停止者即行气管插管；尽早、合理、足量地使用Na-DMPS,初始辅以鲁米那针或安定针，直至抽搐基本控制；以后根据病情继续使用Na-DMPS 0.125im q6～8h，维持4～7天后改为Bid，维持7～14天；最后qd，维持7～10天；彻底清除胃肠道毒物，抽搐控制后彻底清水洗胃、20%甘露醇导泻；脱水、保护脑细胞，防治并发症，另外脑电图检查若癫痫异常放电者加用丙戊酸钠；同时作好康复期心理护理。
1.4 转归 经综合抢救处理，本组66例救治成功，多数住院1～2周痊愈出院，少数1月余痊愈。其中43例癫痫持续状态缓解后第2～7天再次出现癫痫大发作，7例癫痫持续状态缓解后第7～30天仍反复多数癫痫大发作。少数病员出院时仍有轻度头晕，注意力不集中。3例因缺氧性脑病遗留有智力减退、反应迟钝；2例因经济原因，家属要求而予以自动出院，出院时仍处于浅昏迷状态；1例误诊为原发性癫痫大发作持续状态，后虽经Na-DMPS治疗，但患者呈脑死亡状态而自动出院。
2 护理体会
2.1 镇静、控制抽搐 抽搐导致的窒息及呼吸衰竭是ATI患者死亡的主要原因，故控制抽搐是防止猝死的关键［1］。接诊后简明询问病史，根据医嘱立即肌注Na-DMPS 0.125～0.250g，视癫痫大发作持续状态控制情况，30～60min再次追加给药0.125～0.250g/次，直至抽搐基本控制（部分辅以鲁米那针0.1～0.2g或安定针10～20mg）。一般给药2～5支，在首剂肌注后约30～120min抽搐控制。患者仍可再有间歇癫痫发作时，再次追加0.125g控制发作。使用Na-DMPS后，应密切观察并记录患者惊厥、抽搐发作的时间、程度、频率及持续的时间，为医师能及时调整Na-DMPS使用的剂量和间隔时间提供依据。同时抽搐时应注意安全，如加牙垫、松开衣领腰带、不能强压患者肢体，以免骨折及脱臼；加床栏以防止坠床等。本组无一例发生安全意外。另外ATI患者抽搐控制后，仍需严密观察病情变化，观察有无微抽搐或精神异常。本组11例有精神异常者在抽搐大发作控制后7～14天，仍发生1～3次癫痫大发作；双手间歇微抽搐19例。
2.2 保持呼吸道通畅 ATI患者癫痫样大发作时，绝大多数伴口唇发绀、口吐白沫，常伴有恶心、呕吐，其死亡的主要原因是抽搐导致的窒息及呼吸衰竭［1］。故保持呼吸道通畅，防止误吸显得尤为重要。由于患者抽搐无法进行口鼻腔吸痰。我们在患者抽搐间歇期，置入口咽通气管，从口咽通气管中进行吸痰操作。吸痰时注意动作轻柔、压力不宜过高（＜0.06MPa）、时间不宜过长（＜10s），以免刺激诱发和加剧抽搐。本组16例因癫痫样大发作导致呼吸停止，均由急诊护士予以气管插管，气囊辅助呼吸，为抢救赢得了宝贵时间。另外我们予以高流量吸氧，保持SpO295%以上。
2.3 积极清除胃肠道毒物 毒鼠强毒性大，对人的致死量为12mg，能迅速从口咽、食道、胃黏膜吸收，致病快，30min可致死亡［2］。王保全［2］等认为要重点强调催吐，然后再洗胃导泻，以防止因洗胃拖延时间使毒物快速吸收。但本组患者送至时，均有不同程度意识障碍，表现为谵妄或昏迷，且都有四肢抽搐，根本无法催吐。立即予以Na-DMPS控制抽搐，同时迅速插管洗胃，以阻止胃肠道内毒物继续吸收，避免病情的进一步恶化。由于插管刺激可诱发或加重抽搐，加上ATI患者常伴喉肌痉挛，使得插管难度加大，因此要注意插管的时机和方法。笔者的体会是ATI患者口腔分泌物很多，经口腔插管时应事先尽快吸除；插管应选在插搐控制后，迅速、轻柔将胃管经口或鼻腔插入胃内；由于ATI患者常伴恶心、呕吐，对伴喉肌痉挛者，我们可在患者恶心瞬间，喉肌舒张时迅速将胃管送入食管。另外若经口插管困难，也可运用喉镜辅助插管。本组有17例患者在喉镜下插管成功。洗胃时应先尽量回抽出胃液，再灌洗。第一次灌入量应少于300ml、小儿应少于50～80ml，以免因灌注量过多、胃内压力过高，而促使胃蠕动加快，使毒物进入肠腔，而增加肠道对毒物的吸收。洗胃过程中若患者出现抽搐，则暂停洗胃，并报告医师，予以止惊处理后继续洗胃。洗胃要彻底，本组患者洗胃均达10～20L以上，洗胃完毕后，予以20%甘露醇125～250ml导泻，并留置胃管便于必要时重复洗胃和鼻饲流质。
2.4 Na-DMPS的用药护理 毒鼠强是一种中枢神经系统毒剂，具有强烈的中枢兴奋作用，可引起动物阵挛性及强直性惊厥。其毒理学基础可能为拮抗γ-氨基丁酸的结果［3］。我院率先应用Na-DMPS解救ATI患者，临床观察及动物实验［4］均显示有特效解毒作用。Na-DMPS的解毒作用是否通过与毒鼠强竞争γ-氨基丁酸受体而恢复正常的神经生理功能有待进一步探讨。Na-DMPS用药安全，无明显毒副作用［5］。陈兰英［6］等认为肌注Na-DMPS可有头晕、恶心、心率加快、乏力等不良反应，个别病例有皮疹、发热等过敏反应。本组仅2例患者出现全身药物性荨麻疹，且均为儿童，经Na-DMPS减量，10%葡萄糖酸钙静注、炉甘石洗剂外用，3～5天后症状消失，期间继续使用Na-DMPS未发现其他毒副作用。
2.5 一般护理 护理人员应密切观察病情变化，其主要内容是生命体征、意识反应、瞳孔的变化、呼吸节律、口唇颜色、SpO2改变和尿量的多少，并做详细记录。同时及时采集送验各种血、尿标本，为医师诊断和治疗提供依据；由于患者抽搐时常致输液反流，我们采用留置针输液，以保证输液通畅、能及时给药，同时避免反复穿刺，减轻痛苦；由于患者全身骨骼肌抽搐，消耗大量热量，要注意加强营养，应尽早进食，以高维生素、优质蛋白质饮食为佳，昏迷患者插鼻饲管，鼻饲流质饮食。另外要加强基础护理，常规进行口腔护理，保持口腔清洁卫生；注意皮肤护理，定时翻身，保持床单位整洁；昏迷眼睛不能闭合者，涂敷眼药膏；留置导尿者执行导尿管护理常规。
2.6 心理护理 误服者、被投毒者清醒后得知毒鼠强极大的毒性后产生心有余悸、恐惧不安心理，严重影响患者的休息和病情的恢复。对此类患者我们应多与之接触，了解心理动态，用通俗语言解释此病的可控制性和治愈性，并列举以往成功救治的病例，消除顾虑，帮助树立信心，放下包袱，保持乐观心态。而自杀者则情绪不稳定、抑郁、沮丧，不配合治疗。首先要与建立良好的护患关系，生活上予以细心照顾，心理上予以理解关爱，鼓励患者倾吐内心的矛盾，帮助找出问题的症结所在，予以支持、疏通。同时做好家属思想工作，给患者以理解、温暖是十分重要的，并且引导患者加强意志锻炼，增强自制力，克服任性、鲁莽、草率行事。帮助树立正确的人生观，热爱生活，珍惜生命，向往未来，增强自信心，使之由情绪支配自我变为由自我支配情绪，积极配合治疗。
【参考文献】
1 翁卫群，毛元红，孙华.急性毒鼠强重度中毒致心跳呼吸骤停的抢救.交通医学，2002，16（1）：12-13.
2 王保全，张卫红，陈立辉，等.急性毒鼠强中毒治疗研究.中国急救医学，2001，21（7）：423.
3 Smythies JR.Relationships between the chemical structure and biological activity of convulsants.Annu Rev Pharmacol,1974,14:9-22.
4 朱桐君，张春颖，陈醒言，等.巯基化合物对毒鼠强急性中毒小鼠的保护作用.温州医学院学报，2000，30（1）：3-4.
5 应斌宇，樊新，张素勤，等.二巯基丙磺酸钠急救四次甲基二砜四胺中毒的疗效观察.中华内科杂志，2000，39（11）：767-768.
6 陈兰英，熊淑华.二巯基丙磺酸钠治疗急性毒鼠强中毒16例观察及护理.九江医学，2000，5（3）：179-180.
7 李凌云.对毒鼠强中毒患者实施整体护理的体会.职业卫生与应急救援，2001，19（2）：107.
(编辑：李建伟)
作者单位： 325027 浙江温州，温州医学院附属二院急诊科