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我科于2005年6月，成功抢救1例死胎引产后DIC合并急性肾衰竭的患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，32岁，主因停经36+6周，死胎于2005年6月25日16∶00入院。平素月经规律，孕4+月感胎动，孕6个月胎动消失未检查，3天前外院检查“胎死宫内”，遂来我院进一步治疗。查体：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 140/80mmHg，宫高21cm，腹围87cm，无胎心搏动。神志清楚，皮肤散在淤斑。初诊：孕36+6周，4/1，死胎。考虑胎死宫内时间长，完成辅助检查：RBC 3.57×109/L，PLT 143×109/L，HGB 114g/L，PT不凝，APTT不凝，3P试验阳性。6月27日20∶00行利凡诺尔羊膜腔外引产术，6月28日11∶00顺娩一死婴，胎盘胎膜娩出完整，阴道血不凝，出血约2000ml，血性尿液1000ml，产后即给予缩宫素、补充凝血因子等对症处理。改诊断：（1）DIC；（2）产后大出血；（3）急性肾衰竭：（4）失血性贫血。经输血、补液、扩容、抗感染，小剂量肝素维持治疗后，出血明显减少，但还存在血尿约200ml，使用利尿剂后第二日尿色清亮、尿量600ml，生命体征平稳，患者神志清楚，两日后复查3P试验、肝肾功能、FDP正常。7月2日痊愈出院。
2 护理体会
2.1 一般护理 入院安置舒适、安静病房。常规介绍病区的环境、房间内设施、院内规章制度。遵医嘱完善三大常规、凝血酶原时间等各项检查。测量生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，了解入院时患者的基本状况。
2.2 引产前、后护理 检查肝肾功能正常后，行利凡诺4ml羊膜腔内注射，密切观察产兆，观察有无阴道流血、流水。
2.3 产后大出血及纠正DIC护理
2.3.1 迅速建立有效的双静脉通路 以深静脉穿刺留置管是最佳选择，大出血病人末梢循环障碍，周围表浅静脉处于塌陷状态，穿刺成功也难做到快速有效输液，深静脉穿刺血管可保证输液速度，同时测量中心静脉压，又可确定补液量速度和液体成分，同时立即采集血标本，急查三大常规、凝血全套及相应生化检查。联系血库配同型新鲜血，根据医嘱给予扩容剂、血管活性药物及抢救药物。
2.3.2 采取有效的止血措施 本例胎儿已胎死宫内3个月，查PT、APTT不凝，PLT 143×109/L，Hb 11.48/L，出血后立即采取去除病因补充新鲜血浆及凝血因子等。输血过程中密切观察有无输血反应，输血前静脉注射10mg地塞米松，防止输血反应发生。
2.3.3 密切观察生命体征及病情变化 密切观察意识、瞳孔、血压及脉搏等生命体征变化。每10～15min记录血压、脉搏1次，持续心电监测，密切观察子宫收缩及阴道流血情况，出血的性质、颜色、量，是否凝固并准确记录。观察全身皮肤淤斑的面积、颜色。
2.4 严格按医嘱正确使用肝素
2.4.1 肝素的应用 早期小剂量地使用肝素是治疗DIC的关键，肝素能作用于血液凝固过程中的多个环节，产科DIC发展迅速，其病程发展3期之间无明显界限，这可能是由于妊娠晚期体内已储满大量凝血因子及纤溶酶原，且羊水、绒毛等损伤因素促发凝血，而一般不构成对血管内皮的损伤影响正常的纤溶活性，所以肝素使用时机较难准确判断，如用药不当或过量会加重出血，甚至导致难以控制的出血。所以护士在执行医嘱中，剂量控制一定要准确遵医嘱，给予生理盐水50ml+肝素钠25mg，每6h一次。控制肝素的滴速并根据生化检查结果及时间调整肝素的用量。
2.4.2 输液泵的应用 应用输液泵持续小剂量注入，准确有效地按药物规定及时用于患者，如输液过程中出现管腔阻塞，有气体或者输注完毕时都会报警提示。同时注意观察患者齿龈、皮肤、黏膜、阴道及注射部位的渗血、出血情况。
2.5 尿量的观察及护理 DIC大多导致以急性肾衰竭为主的多脏器功能损害，护理中应准确记录液体出入量，防止扩容利尿过度，每天采集尿、血标本，查尿常规及肾功、电解质，予以低蛋白高热量，并限制钾盐的饮食。
2.6 严格落实基础护理工作 （1）保持室内空气清新，每日通风30～60min，紫外线消毒1h。（2）保持床单位平整无碎屑，协助翻身，预防褥疮。（3）每日用0.1%新洁尔灭及双氧水口腔护理每日2次，保持清洁预防感染的发生。（4）做好会阴部的护理，每天消毒、擦洗尿道口、外阴2次，动作轻柔，及时更换中单，保持尾骶部的干燥。（5）深静脉留置针的护理：每日用碘酒、酒精消毒进针点皮肤范围10cm左右，更换无菌贴膜，穿刺后注明日期、时间，每次输入时常规消毒肝素帽，输液结束后用稀释肝素钠常规封管，嘱患者该侧肢体活动度宜小，避免用力，注意观察穿刺点处有无出血、血肿、渗血、肿胀等不适。（6）留置尿管的护理：固定好引流尿管，防止倒流逆行感染，每日更换无菌尿袋，每日一次，及时倾倒尿液，准确测量尿量。
2.7 心理护理 产后突发该病时患者神志清楚，情绪高度紧张，恐惧焦虑，一方面担心自己的生命受到威胁，求生欲望强烈，后期病情稳定时又对将来自己生育能力有所顾虑，心事重重。护士应对于该患者给予支持、鼓励、安慰，在其情绪稳定时，讲解疾病的知识，了解积极配合治疗的重要性，缓解内心矛盾冲突，生活上更应给予更多的关爱，用医务人员特有的温暖抚慰其创伤，不断增强战胜疾病的信心。
3 小结
该例死胎引产后产后大出血DIC合并急性肾衰竭患者，病情复杂变化快，在我科医护人员密切配合下，制定详细的护理记划，严密监测，仔细观察，熟练掌握本病的症状体征，救治成功。为以后该类患者的救治提供有利的资料。
作者单位： 710032 陕西西安，西京医院妇产科
（编辑：卫 东）