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心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一，SCD大多由恶性室性心律失常如室性心动过速、心室颤动引起的。植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）可及时发现并有效控制恶性室性心律失常的发作，降低SCD的发生率，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗［1］。我院2001年10月～2005年6月共为10例患者植入ICD。现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例患者，男7例，女3例，年龄28～67岁。均有室速（室颤）发作病史，其中有晕厥发作史4例，电复律抢救3例，合并Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞2例。除4例心律失常型未查出器质性心脏病外，扩张型心肌病3例，陈旧性心肌梗死1例，肥厚型心肌病1例，高血压心脏病1例，此6例均为心功能Ⅱ～Ⅲ级心衰患者（根据Killip分级）。选用美敦力公司产品8例，圣犹达公司产品2例，其中单腔ICD 7例，双腔ICD 3例。
1.2 手术方法 患者平卧，常规消毒铺无菌巾，给予1%利多卡因局麻，选左锁骨下1.5cm处切开皮肤作囊袋，Seldingers法穿刺左锁骨下静脉，送导丝至下腔静脉，沿导丝送入ICD螺旋电极至右室近心尖部。调整位置，获得满意参数，测定起搏阈值阻抗感知参数。嘱患者深呼吸后电极无移位，重测上数参数，缝合固定电极，植入ICD脉冲器，异丙酚静脉麻醉后，程控仪诱发室颤，ICD识别并1次放电成功除颤，拔出临时起搏电极，常规拍片，回CCU监护室。
1.3 结果 10例安置ICD患者有1例在植入术后有皮下气肿，1例出现囊袋积液，1例有伤口渗血，此3例患者出院时均治愈。术后半年、一年随访资料结果显示，4例心律失常型患者全身情况均好，起搏器工作正常，仅1例女性患者因起搏器放电治疗有恐惧心理再次入院；6例心衰患者中2例死亡，其中1例扩张型心肌病患者死于严重心力衰竭，1例陈旧性心肌梗死患者死因不明，余4例患者均无ICD植入相关并发症，生活良好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者一般有严重的、危及生命的心律失常，对手术不了解，又要负担昂贵的治疗费用，因而会产生许多心理问题，如恐惧、担心、害怕、不安等［1］。恐惧生命有威胁，又要面对生与死的体验；担心治疗效果不佳又花了钱给家里带来经济困难；害怕疾病影响自己以后的生活。因此，术前做好患者的心理护理尤为重要，应多与患者及其家属沟通解释，用通俗易懂的语言说明ICD的相关知识、手术的必要性、手术的大致过程及术后可能出现的反应及术后的注意事项，并认真听取患者及家属的想法，了解其心理问题所在。特别是合并有器质性疾病患者，心功能不好，ICD只能控制恶性心律失常发生，并不能治愈心律失常和基础心脏病。因此更要充分做好此类患者的疾病知识宣教，使其了解ICD的性能与所患疾病，从患者角度出发讲明植入ICD的获益等，建立良好的医患护关系，帮助患者以乐观的态度面对各种困难。
2.1.2 维护心功能 当心力衰竭加重时，容易发生恶性心律失常［2］。本组6例有器质性心脏病患者，均伴有不同程度的心功能不全，术前遵医嘱使用利尿扩管辅助心功能及抗心律失常药物；同时监测电解质，保持血钾在4.0mmol/L以上；记录好患者的出入量，保持出入负平衡；保持大便通畅。本组中有1例患者两次均在大便时发生室性心动过速，使用可达龙静脉推注及泵入后均纠正。
2.1.3 术前常规准备 术前一日做好术前宣教和准备工作，为患者备皮，范围为双侧颈胸部（包括两侧腋窝）、双侧腹股沟，备皮后沐浴或清洗干净；做青霉素皮试；指导进行床上排大小便的训练；术前晚可给予舒乐安定等镇静药，保证患者充足睡眠；术晨进食少量半流质饮食；左手建立留置针静脉通道，平车送患者至介入中心。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察心电监测 待患者术后回CCU，进行床旁心电、血压监测。床边心电图每日1次，了解起搏效果。拍床旁X胸片了解电极位置及牢固性。注意心率及心律情况，了解有无室性心律失常发生、ICD工作状况、有无心律失常、误识别或误放电等情况。一旦发现异常，应立即报告医生及时分析、排除原因，保证患者安全。本组中有4例患者在植入ICD后心电监护有室性心动过速发作，ICD均识别后放电转复成功。
2.2.2 遵医嘱给予药物治疗，观察药物不良反应 为了减少室性心律失常发生次数，减少ICD放电次数，防治术后“电风暴”，本组患者均给予了抗心律失常药物治疗，如胺碘酮、阿替洛尔或倍他乐克口服。有4例患者术后仍见短阵室速、突发心悸汗出和头晕等症状，遵医嘱给予可达龙或利多卡因静脉推注及静脉泵入，泵入剂量随病情调整。其中2例患者同时使用了艾司洛尔静脉泵入控制心率，使用时密切观察心电血压，防止出现低血压及传导阻滞。使用可达龙中有2例出现过敏反应，全身皮疹瘙痒，唇舌肿胀，无呼吸困难及血压下降，立即给予抗过敏药物治疗，改用其他抗心律失常药30min后消失；此外，可达龙高浓度泵入时易致周围静脉炎，可选用中心静脉置管深静脉泵入。
2.2.3 嘱患者常规平卧3天，并协助其功能锻炼 术后为了防止电极脱位，患者需卧床72h，绝对卧床24h；左上肢制动24h，左肩关节制动72h，必要时使用约束带。因起搏器电极插在右心室肌小梁处，结合血流动力学分析，患者取平卧位或左侧卧位最适宜，向患者解释平卧3天的意义，有利于电极局部的牢固。在此期间，护士应主动询问患者的主诉，对于不能耐受平卧位患者，24h后可由护士帮助适当左侧卧位，在右侧腰部垫小软枕，还可帮助患者轻轻按摩腰部及手臂，遵医嘱予以止痛药芬必得口服；卧床期间还需提醒患者避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅。72h伤口换药后患者才可下床适当活动，需正确指导和协助患侧上肢功能锻炼，注意防止左肩关节过度外展和后伸动作，2周内不作剧烈运动和提重物。
2.2.4 注意伤口护理 起搏器术后血肿和感染是较常见的严重并发症［3］，而ICD体积较大，较普通起搏器重，植入创面大［4］。因此术后伤口常规用0.5kg沙袋压迫囊袋6～8h，必要时12h，防止渗血；术后每日伤口换药1次。一般术后7天拆线，有伤口疼痛者，给予强痛定30mg口服缓解。本组有1例伤口渗血，经及时使用止血药静脉滴注，加强抗生素使用，7～10天后好转出院；1例囊袋少量积液，经抽吸、沙袋加压24h，口服抗生素处理后吸收好转，1例皮下气肿者吸收较好，均未发生感染。
2.2.5 加强对患者的心理支持 在患者卧床期间护士应经常巡视，主动与患者交谈，询问有无不适，介绍ICD术后注意事项。因ICD患者大多数是在清醒状态下被电击，植入ICD后患者容易出现心理障碍，如恐惧、焦虑、抑郁等异常心理状态［5］。本组有2例患者在植入ICD后因自动放电除颤1次，患者表现恐惧情绪，害怕再次电击。对于此患者，应与患者建立良好的关系，取得信任，并合理采取同情、解释、疏导、支持等方法，帮助患者认识问题，告知ICD产生的电量非常小，不会对人体有任何不利影响，同时取得患者家属的支持，做患者的坚强后盾。2例患者出院后随访已能坦然面对ICD工作时带来的不适感。
2.3 出院指导
2.3.1 合理安排日常生活 注意劳逸结合，工作学习应有规律，适当进行活动，有利于调节患者的情绪；避免情绪激动、过度劳累等诱发心律失常发生的因素。
2.3.2 继续药物治疗，维护心功能良好 教育患者掌握一些有关起搏治疗及疾病治疗的基本知识，如终生禁做核磁共振，避免去强磁场的地方（电厂、变电站），起搏器局部避免热疗；乘坐飞机时需携带起搏器卡，及时发现异常现象或并发症；坚持抗心律失常等药物治疗；积极治疗原发器质性心脏病。
2.3.3 手术局部保护 在术后3个月内避免术肢过度外伸外展运动，因为电极与心肌的牢固需2～3个月时间；乘车时尽量不用右侧手臂抓杆；注意伤口情况。
2.3.4 定期术后随访 术后1、3、6个月及1年定期复诊，注意监测心率和心律情况；有不适感，随时检查；做起搏器程控了解ICD的工作情况；是否发生了有关合并症；患者对ICD治疗的心理反应及生活质量，进行相应解释工作。
3 小结
ICD治疗成为SCD高危患者的首选治疗措施，已从二级预防向一级预防发展，其植入技术也日趋完善，良好的护理配合是取得成功的保证。因ICD治疗患者的特殊性，更应注视患者的心理教育，帮助克服心理障碍，有助于提高生活质量，取得更好的治疗效果，特别是做好术前、术后心理护理，术后加强心电监测、并发症观察，及时准确地使用药物、加强原发病治疗及术后随访。
【参考文献】
1 沈法荣，郑良荣，徐耕.现代心脏起搏治疗学.上海：上海科学技术出版社，2004，257-269.
2 王方正，华伟.69例植入型心律转复除颤器治疗患者的随访.中华心律失常学杂志，2001，5（2）：120-122.
3 郑芳，郑敏.永久起搏器安置患者术后并发症的分析及护理1303例.中国实用护理杂志，2005，2（21）：33-34.
4 贺春锋.1例埋藏式心律转复除颤器置入患者的护理.中华护理杂志，2002，37（5）：391-392.
5 谭琛，王方正，华伟，等.植入型心律转复除颤器植入术后患者心理适应不良分析.中华心律失常学杂志，2005，9（1）：12-14.
作者单位： 430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院