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［摘要］ 目的 探讨带锁髓内钉治疗复杂上下肢骨折的护理方法及意义。方法 10年间对78例患者进行术前、术后护理及心理护理、病情观察、功能锻炼、术后的营养支持及康复护理、出院健康指导等一系列护理，通过对78例患者的X线片提示手术创伤小，对术后肢体功能的恢复非常有利。应用带锁髓内钉治疗上下肢骨折无医疗事故及护理并发症的发生。结果 本组78例患者均治愈，采用带锁髓内钉治疗上下肢骨折，明显缩短了住院时间，且手术创伤小、痛苦少。结论 术后肢体可早期活动，和应用以往的老式钢板相比，明显缩短了住院时间，对患者的护理提供了方便，术后无弯钉及断钉现象，总有效率达97.6%。
［关键词］ 带锁髓内钉；上肢骨折；下肢骨折；护理
目前，带锁髓内钉治疗上下肢骨折，以其适应证广、手术创伤小、固定牢靠、抗扭转应力强、应力遮挡作用小等优点而得到广泛的应用和推广。传统的钢板螺丝钉固定术，易出现手术并发症、术后恢复较慢、创伤切口较大、术后并发症较多，近几年临床已较少采用。现将我院1997年10月～2006年10月骨科中心应用带锁髓内钉治疗上下肢骨折78例患者的护理情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共78例，男48例，女30例，其中肱骨骨折20例（开放骨折8例，闭合骨折12例），前臂骨折20例，股骨骨折20例（开放6例，闭合14例），胫腓骨骨折18例；年龄15～75岁，平均33.5岁；新鲜骨折58例，陈旧骨折20例，闭合骨折在伤后3～7天手术，开放骨折急诊行清创缝合后待病情稳定后再行手术。
1.2 方法 根据肢体体表测量数据，X线片结果及骨折部位准备无菌的型号适宜的带髓内钉（比扩髓小1 mm），上肢骨折在臂丛麻醉，下肢骨折在连续硬膜外麻醉或全麻采用有限切口、切口定位、骨折端清理，再顺行扩髓穿钉；多段骨采用向骨折的近端、远端两处切口以保证中段骨的软组织覆盖，插入存在C臂机下进行近端的锁钉固定，远端的锁钉固定在瞄准器下进行固定，术后放置引流管，对上臂出现的尺桡骨关节异常者可予以旋后位石膏托固定3周。术后24 h所有患者可以开始早期手部、肘部下肢关节部位的伸屈活动，主、被动的关节功能锻炼（石膏固定者只进行手部功能锻炼）。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 针对骨折后紧张、焦虑、悲观、痛苦等多种情绪反应有的放矢地进行心理疏导，护士要以热情、和蔼、关心的态度讲解有关疾病的知识，术前术后的注意事项，介绍医院的环境及住院须知，介绍手术成功者的病例，耐心回答他们的提问，向患者介绍手术的目的、麻醉的方法及术后肢体的功能位置的摆放，上肢手术采取功能位，手部做握拳及手的伸缩练习，下肢手术采取患肢外展体位，患肢抬高30～45 cm,严密观察血运情况，早期床上做肌肉伸缩活动，以预防肌肉萎缩、下肢血栓及其他并发症的发生，给患者以合理的解释，使患者在思想上获得安全感及信任感，从而减轻焦虑、恐惧心理，配合治疗。做好患者及家属的思想工作，有利于疾病早日康复。
2.1.2 术前准备 （1）对于上肢骨折应根据X线片及测量骨骼长度选择髓钉型号，保持肢体功能位置。对于下肢陈旧性骨折应持续给予骨牵引1～2周，待病情稳定后再根据所测量下肢的长度、力线选择和确定手术时机，牵引期间应每天向牵引针眼处用75%酒精或2%碘伏滴1～2次。然后用无菌敷料覆盖，定期给予更换针眼的敷料。教会患者做股四头肌收缩练习30 min/d，2～3次/d，以达到量化锻炼强度的目的，定期加强观察，发现牵引针偏移时，局部经消毒后再调整至对称或及时通知医生，切不可随手将牵引针推回。加强肢端血液循环的观察，若患者有肢端疼痛、麻木伴皮温降低和色泽变化、动脉搏动减弱，毛细血管充盈、缓慢被动活动趾时有剧痛者，应及时检查有无局部包扎过紧、牵引重量过大所致的血液循环障碍，并予以对症处理。（2）术前指导：术前教会患者床上排便及使用便器。（3）完成术前常规检查，心电图、X线摄片、物理诊断、实验室检查等，如老年体弱需要输血应给予做HIV等一系列检查。下肢手术选择硬膜外麻醉或全麻者术前行导尿术。（4）术前30 min给予肌肉注射安定10 mg或于术前一天给予口服安眠类药物预防患者过度兴奋。（5）术区备皮，术前12 h禁食，4 h禁水，术前给予抗炎、脱水药物治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后15～30 min测血压、脉搏、呼吸、体温，四大生命体征测量平稳的改为4 h测1次。椎管硬膜外麻醉患者应术后6 h去枕平卧，禁食6 h，24 h如无异常改为每天3～4次监测生命体征，定期观察患者的血运，遵医嘱给予抗炎、补液，开放性骨折失血量较大者，必要时给予输血。
2.2.2 患肢护理 患肢患者给予外展位，抬高30～45 cm严密观察患肢血液循环情况，患者有无肢端剧痛、红肿、麻木、皮温降低、苍白或青紫等征象，有无肢端甲床血液充盈时间过长，脉搏减弱或消失，有无血液灌流不足，应给予对症处理，如松解压迫，适当地抬高患肢，但须防位置过高，有加重出血的可能症状发生。术后2～3天，给予X线摄片了解带锁髓内钉定位情况，发现问题及时给予处理。
2.2.3 疼痛的护理 因手术创伤较小，故患者疼痛的症状不太明显，因人而异，轻者可给予口服舒尔芬40 mg/次，每天3次。重者遵医嘱可根据情况给予肌注强痛定100 mg,一般48 h内疼痛较剧烈，术后3天后症状较前好转，开放性骨折合并感染时疼痛可进行性加重或呈波动性，应根据疼痛的性质、原因、给予对症处理，控制感染，减轻疼痛。也可用冷敷的方法配合治疗，必要时给予安定片5～10 mg口服，以达到良好的止痛效果，同时延长止痛时间［3］。
2.2.4 引流管的护理 保持引流管通畅，严格无菌操作，定期观察引流管引流液的量、颜色、性质、观察管腔是否通畅，管有无扭曲、堵塞。观察切口敷料有无渗血。若引流量＞300 ml/h应及时报告医生，反之，引流量较少或无，提示易引起局部肿胀感染，术后2～3天如无引流物流出可拔除引流管。
2.2.5 预防泌尿系感染 应给予定期消毒，尿道口每周用1%新洁尔灭棉球擦洗2次，并给予妥善固定导尿管，以防止尿管脱落或滑动增加感染机会，同时鼓励患者多饮水，500～1500 ml/d，每日尿量在1500 ml以上，以防止尿结晶，减少尿路感染机会，对于排尿有困难者，应给予每周更换尿管1次。
2.2.6 饮食及生活护理 卧床患者肠蠕动差（胃肠功能差），因此要加强营养，给予患者高蛋白、高热量、高维生素的易消化的含钙量多的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、骨头汤、海米、蔬菜、水果等，以促进骨骼愈合。建立规律的生活习惯，定时进餐，增加膳食纤维，防止便秘。给予生活上的鼓励及关心，满足其生理需要，对长期卧床的患者应做好皮肤及口腔的护理，保持室内空气新鲜、湿润。
2.2.7 预防并发症 （1）脂肪栓塞综合征，股骨干多发性粉碎性骨折使大量的脂肪颗粒破裂经血管进入血液循环，过度扩髓，使脂肪颗粒破裂经血管进入血液循环，尽管多数学者认为髓内钉治疗骨折并不增加脂肪栓塞的发生率，但笔者认为原因不可忽视。（1）带锁髓内钉固定后有利于脂肪栓塞综合征的治疗和护理。（2）伤口感染：是带锁髓内钉固定术较严重的并发症，分析原因包括①严重创伤后人体抵抗力下降、手术出血而引发感染;②手术室及手术器械消毒不彻底，细菌随切口进入体内;③手术伤口引流不畅，大量淤血积于伤口内，为细菌生长造成良好的条件;④过度扩髓后影响了骨内膜的血液供应，降低了抗感染的能力;临床表现为骨痛加剧，局部软组织肿胀和高热不退。本组病例78例，术前及术后预防性应用抗生素，充分引流，严密的观察体温变化及时对症处理，未出现感染。（3）髓内钉弯曲折断：此为带锁髓内钉手术失败的原因，过早负重，尤其是陈旧性骨折患者，髓腔大、髓内钉相对过细，都是造成髓内钉和锁钉折断的因素,此时应制动，避免过度活动，待摄X线片观看有骨痂形成，再考虑肢体功能锻炼的问题。（4）坠积性肺炎：长期卧床的患者抵抗力差易发生并发症，应多鼓励患者利用床上的拉手做抬臂运动，练习呼吸，用力咳嗽，多饮水，口服化痰片，必要时给予超声雾化吸入，协助患者定期翻身、叩背，促进痰液排出。（5）深静脉血栓：深静脉血栓的发生率与许多因素有关，包括年龄、性别、原发病手术前后的活动、高血压、心脏病、手术入路、血液黏稠和带锁髓内钉的应用等。在加强物理疗法的同时给予低分子右旋糖酐500 ml加入香丹20 ml或用生理盐水250 ml加β-七叶皂苷钠20 mg，每日1次静点，以降低血液黏度，改善微循环加强骨四头肌静息收缩，肘、膝、踝关节屈伸练习。护理上应注意患肢情况，如出现肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加重等，应警惕深静脉血栓的发生，应卧床休息1～2周，抬高患肢，避免剧烈运动，防止血栓脱落造成肺栓塞、脑栓塞，并给予抗凝溶栓治疗。（6）压疮：长期卧床易发生压疮，应保持床铺整洁、干燥，定期翻身，更换卧位。应用便器时患肢应抬高，以免蹭破皮肤有可能发生压疮，本组患者无压疮发生。
2.2.8 心理支持及其他护理 患者术后生活不能自理，长期卧床易引起便秘，因此要多食蔬菜、水果及含纤维素多的食物同时多饮水，防止大便干燥，每天行腹部按摩，促进肠蠕动。对于有心理恐惧的患者应给予心理疏导和安慰。术后疼痛、患肢的肿胀都会给患者带来心理恐惧，故应在护理过程中对患者及家属加强健康教育，根据森田学说［2］，顺应自然的心理疗法理论，依据患者的心理特点的需求，给予耐心连续的心理护理让患者调整负性心理，保持心理平衡，让患者在住院期间感受到家的温暖和护士的关怀，增强战胜疾病的信心。
2.3 康复护理
2.3.1 早期康复护理 术后2～7天对固定部位的肌肉行有节奏的等长收缩练习，开始每天15～20次以后逐渐增加至每天25～30次，10～20 min，同时可用骨折治疗仪，每天2次，30 min/次。
2.3.2 中期康复护理 术后2～3周指导患者床上关节活动:（1）上肢以肘关节及臂关节为主，下肢以踝关节及膝关节为主，要求以最大限度屈伸关节每天20次，（2）下肢活动可借助于持续功能锻炼（CPM）机锻炼膝关节活动度，1～3天膝关节活动控制在45°内。第4天以后逐步加大幅度90°，每天持续在2～4 h，3～4天后停用CPM机。（3）做直腿抬高试验5～10 min/次，1次/4 h。
2.3.3 后期康复指导 手术3周后指导患者负重练习，负重强度通过后每月定期X线摄片了解后制订：（1）骨折吻合口稳定者，指导其患肢下地负重每天2次，1～2 h/次。（2）骨折吻合不稳定者，指导其用足趾用力踏地每天2次，30 min/次，逐步增加到1～2 h/次，持续6周后逐步增加到部分负重，连续2～3个月后行X线摄片，示骨折部位有连续性骨痂才可完全负重。（3）严重粉碎性骨折者，指导患者先借助双拐行走，每天2次，10 min/次，术后3个月摄X线片，有骨痂形成，骨折愈合指导行扶拐三点步、四点步，患肢负重练习每天4次，15 min/次，逐步增加至30 min/次。
2.4 出院指导 （1）制定出相应的教育练习计划，建立出院随访登记本，记录患者患病时基本情况，入院相关检查情况和联系电话及随访，正确指导出院后的注意事项及功能锻炼的时间，防止意外发生。（2）养成良好的生活习惯，到户外活动，呼吸新鲜空气，保证睡眠，勿过度劳累。（3）患者及家属提出的问题，给予及时的解释，以解除患者的思想顾虑，摆脱不良情绪，使其正确认识和对待疾病，指导正确功能锻炼。（4）定期复查：出院后每1、3、6个月来院做X线摄片，根据X线报告情况，决定取钉时间。
3 讨论
复杂上、下肢骨折包括粉碎性骨折、多段骨折，陈旧骨折、骨折不愈合、其他内固定失败者，由于其复杂性，在治疗上存在一定的难度，传统方法是切开复位，钢板螺丝钉内固定及普通髓内钉治疗，手术创伤大，固定不牢靠，易出现内固定物折断，螺丝钉拔出，而带锁髓内钉以其中心固定［4］轴向型固定，它在保持肢体长度同时，其控制旋转功能增加了断端之间的稳定性，负重时应用遮挡作用小，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长，促进骨折的愈合，符合允许患者尽早活动、负重、加快功能恢复等理想的固定标准。髓内钉以其中心固定两端加锁，防止分离及旋转移位的特点显示出其优越［4］：（1）骨折固定确切，较粗的直径与髓腔接触紧密对骨折有良好的作用，可以获得更大的稳定性，同时又不影响周围软组织及关节，术后不需要石膏固定，可早期进行关节功能练习。（2）手术适应证广，具有抗扭转作用，对各种新鲜陈旧骨折都是最佳选择。（3）减少并发症，因剥离断端周围组织较少，加之经皮置钉技术，避免不必要的切口和断端的暴露，减少了骨折部位软组织及血供的破坏，从而降低感染及骨折不愈合的发生率，固骨手术成功率高。（4）固定后骨折端可存微小活动。有利于骨痂的形成，增加骨折愈合早期的牢固性。护理要点，做好术前准备及术后护理，术后早期功能锻炼应循序渐进，尤其要掌握负重时间［5，6］。（5）护理中应注意密切观察如下几个问题：①病情观察：密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、尿量、伤口出血情况，注意有无休克先兆。②疼痛护理：针对疼痛的不同原因给予对症处理。给予心理安慰，教会患者心理疗法，减轻不适感。③患肢护理：抬高患肢，观察患肢远端皮肤颜色、温度、感觉、运动、肿胀程度等情况。发现问题及时报告医生。④心理护理：应及时观察患者的心理状况，解除患者思想顾虑，消除不良情绪配合治疗护理。⑤预防并发症的发生。⑥生活护理：满足患者的各种生活需求，协助患者进行康复功能训练，预防并发症的发生。自Kuntscher（20世纪60年代）设计并使用了第一枚带锁髓内钉以来，带锁髓内钉以其适应证广、手术创伤小、固定牢靠抗扭转应力强、应力遮挡作用小等优点而得到广泛的应用和推广。闭和穿钉技术创伤小、感染率底、骨折愈合率高，广为临床医师所采用。但其因操作复杂，设备条件要求高，故一些医院特别是基层医院不能实施，且术中医护人员及患者会受到一定量的X线辐射，也是医护人员所不愿接受的。传统的老式钢板在临床应用中稳定性相对较差，易出现位置移动，骨折立线不稳，术后必须石膏固定，患者活动困难，下床活动时间较晚。近几年我院多不予采用老式钢板，而是采用带锁髓内钉固定，1997年7月～2006年10月运用开放性穿刺技术，X线透视上下远端锁钉的方法治疗上下肢骨折、闭合、开放及粉碎性骨折78例，取得较好的疗效，获得了满意的效果，护理中也取得了一些经验，节省了患者的住院时间，护理省时省力，减轻了患者的经济负担，解除了患者的痛苦，值得推广借鉴。
［参考文献］
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5 刘威，成传德，闻亚非,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志，2001，21（5）：317-319.
6 邵小燕，赛小珍,邢玉珍.四肢骨伤患者的健康教育需求调查分析与护理对策.中医正骨，2001,13（8）：53-54.
作者单位： 157001 黑龙江牡丹江,牡丹江市林业中心医院
（本文编辑：丁剑辉）