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【摘要】 目的 介绍采用微创接骨板固定技术（MIPPO）治疗胫骨远端骨折的手术配合体会。方法 对42例胫骨远端骨折患者进行手术配合，包括术前探访，进入手术室后的进一步安慰，置仰卧位于骨科手术床，C臂X线机透视复位、手术中提供专用骨科器械，全过程相关功能监护等。结果 42例手术配合顺利、术后恢复良好，除1例因开放性损伤软组织损伤严重而出现创周皮肤坏死外、其他患者的伤口一期愈合，无感染及内固定松动、骨筋膜室综合征等并发症。结论 MIPPO技术是一种较好的治疗胫骨远端骨折的方法，手术配合亦不容忽视。
【关键词】 手术配合；胫骨远端骨折；微创接骨板固定技术；护理
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of distal tibial fractures with surgery
TANG Shou-jun.Operating Room,Yiyang City 3rd Hospital，Yiyang 413002，China
［Abstract］ Objective To investigate minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） in the treatment of distal tibial fracture with experience.Methods 42 cases of distal tibial fracture patients were with surgery，including preoperative visits，further comfort after entering the operating room，in the supine orthopedic operation table，C-arm X-ray machine reset,providing dedicated orthopedic surgery equipment，the whole process monitoring，and other related functions.Results 42 patients had successful surgery，postoperative good recovery，with the exception of one case of injury due to open serious soft tissue injury and skin necrosis，the other patients’ wound healed without infection,the fixed-reactive bone compartment syndrome，and other complications.Conclusion MIPPO technology is a better treatment for distal tibial fracture，and surgery combination should not be ignored.
［Key words］ surgery combination；distal tibial fracture；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis；nursing
胫骨骨折多为交通伤、坠落伤等引起的高能量损伤，处理较棘手，尤其是胫骨远端骨折，传统的手术方法由于切口大，骨折处剥离较广泛，常易导致切口愈合不良、感染，甚至皮肤坏死、骨质及钢板外露、骨折延迟愈合、骨不连，以及骨筋膜室综合征等后果［1］。我院2003年3月至2006年3月采用微创接骨板固定技术（MIPPO）治疗胫骨远端骨折42列，取得满意疗效，现将手术配合体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男34例，女8例，年龄18~60岁，平均33.6岁。左侧24例，右侧18例，交通事故伤28例，高处坠落伤9例，重物砸伤5例，闭合性骨折30例，开放性骨折12例，按AO分型；A型23例，B型14例，C型5例，合并腓骨骨折25例，手术时间：伤后3 h~7天。
1.2 手术方法简介 采用连续硬膜外麻醉或全麻，对各并腓骨骨折患者，先行腓骨切开复位，钢板内固定，再行胫骨骨折切开复位内固定手术，对于A型分析，先由助手牵引复位，经C型臂X线机透视证实骨折对位对线良好后，于远端骨折端作踝关节前方正中小切口，长度3 cm，切开皮肤皮下组织，将胫前肌腱、拇长伸肌腱、腓深神经、胫前动脉向内侧牵开，将趾长伸肌腱向外侧牵开、注意保护好神经，血管。行骨膜外深筋膜与骨膜分离，经同一切口从皮下组织隧道内逆行插入一胫骨远端解剖型钢板，检查安放钢板与骨折处及其远端位置良好后，用同样型号钢板作为体表标志，确定钢板最尾端，作一3 cm长小切口，暴露钢板另一端，分别在两小切口用螺钉固定骨折远、近两端，然后在相应螺丝孔上作螺丝钉内固定。一般骨折两端各拧入4枚螺钉即可达到有效固定。对于B、C型分析，特别是C型分析，宜采用有限切开复位。必要时取髂骨植骨，对于开放骨折常规清创，根据伤口设计切口，同样复位及固定，一期闭合伤口，据情况放置引流，不予以固定。
2 手术配合要点
2.1 术前准备 患者心理护理及手术知识宣教，胫骨骨折患者，往往是由于意外事故所致，突如其来的伤害，一瞬间改变了生活状态，在这种强大的应急源的作用下，患者几乎无法面对现实，心理恐慌，绝望，沮丧，甚至崩溃。因而，患者的心理护理尤为重要，术前1天，巡回护士透视患者，了解病情，向患者及家属介绍新型医疗技术可治疗本病及同类手术成功的例子，交代术前准备及注意事项，手术方法、体位、麻醉方式及手术配合要求，解答患者提出的问题，同时告知术中手术医生操作时可听到使用电刀、电钻、骨锤时发出的声音是术中操作的正常声音，不必害怕紧张；对于急诊手术患者，护士也要耐心讲解，以增强患者战胜疾病的信心和安全感，从而稳定情绪，主动配合手术。
2.2 物品仪器及环境准备 （1）器械准备：根据手术通知单准备常规四肢骨科手术器械及适合内固定器械以及配套器械，电刀、电钻、C型臂X线机等，并反复核对器械及螺钉，以便术中迅速配合手术，防止因配套器械缺少而耽误手术时间，调试术中所需的各种仪器，保证功能齐全正常。（2）环境准备：骨科手术无菌要求高，我们采取常规处理的基础上加强消毒措施，术前物表、地面用含氯消毒液擦拭，循环风臭氧消毒机消毒2 h，术晨再消毒2 h，满足无菌要求。
2.3 术中配合
2.3.1 巡回护士的配合 （1）亲切接待患者，术前30 min应用抗生素，协助麻醉医生完成硬膜麻醉穿刺及连接监测设备，建立静脉通道。（2）体位安置：患者取仰卧位，保持床单平整，防止皮肤压伤［2］。敷肌板贴于大腿肌肉丰满的地方。（3）术中严密观察病情，保持输液通畅，准确执行医嘱，协助术中X线透视，并做好放射防护，控制参观人员，严格监督无菌技术操作。对出血较多者，核对并做好输血工作。（4）安全护送患者回病房，并详细交班。
2.3.2 器械护士配合 （1）熟悉拟定的手术方案的方法，提前30 min洗手，检查所需用物，将常用器械及专用器械分开放置，清点器械及敷料数目，按手术顺序摆放，方便取用，后期使用的器械，暂用无菌单遮盖，以减少器械的暴露时间。（2）根据手术步骤主动正确传递手术器械，麻醉满意后，常规消毒铺单，术野贴切口膜，完成固定后，清点器械敷料无误后，冲洗伤口，放置引流管接引流袋，依次缝合切口，敷料覆盖伤口。
3 讨论
3.1 熟练的术中配合 器械护士必须熟练手术步骤，了解各器械的名称及用途，术中主动，默契配合、能缩短手术时间，保证手术顺利进行。
3.2 术中心理护理 硬膜外麻醉的患者一直处于清醒状态，疾患及手术均可导致患者产生焦虑与烦躁心理，巡回护士多关心体贴患者，密切观察生命体征的变化，特别是血压与呼吸的变化，及时进行护理，在术中患者可能遇到的情况；进行预见性地指导，让患者做好心理准备，有效的沟通取得患者的主动配合，从而缩短手术时间，并取得更好的效果，经临床观察，凡沟通有效，患者均能轻松应对手术，特别是在手术结束时，告知患者手术十分成功，能有效消除患者心中顾虑，并转移其注意力，使焦虑与恐惧情绪减轻。
3.3 感染的预防 保证用物的灭菌质量和手术间的环境质量，严格灭菌操作，术前30 min预防性使用抗生素，控制参观人员等，以杜绝感染的发生，感染的预防是保证手术成功的关键。
3.4 预防血管 神经损伤及下肢过度牵引也可使血管、神经损伤，表现为深静脉血栓形成［3］和腓总神经损伤，所以术中以至术后要注意观察足部的血液循环及神经功能，防过度牵引。
【参考文献】
1 Krettek C,Schamdelmaier P,Miclau T.Minimally invasive percutaneous plate osteoynthesis（MIPPO）using the PCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28（suppl 1）:A20-A30.
2 曾蔚.椎管肿瘤微侵袭的手术配合.护士，2006,4（1）:61-62.
3 莫新发，朱文雄，卓新明,等.80岁以上髋部骨折术后早期并发病分析.中华创伤骨科杂志,2004,6（4）：379-381.
作者单位：413002 湖南益阳,益阳市三医院手术室