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【摘要】 促进胫骨骨折交锁髓内钉固定术围术期患者早日康复。方法 术前加强心理护理及术前早期功能锻炼，消除患者紧张、顾虑情绪，术后加强基础护理及功能锻炼，积极预防并发症。结果 28例胫骨骨折患者全部治愈出院，效果满意，随诊1～2年，患肢功能优25例，良3例，无骨折畸形愈合，无断钉现象。结论 围术期的护理是保证手术成功、促进康复的一个重要环节。
【关键词】 胫骨骨折 交锁髓内钉固定术 护理
胫腓骨骨折是日常生活和工作中常见的骨折之一。由于胫骨表浅，又是主要负重的骨，易遭受直接暴力损伤，如重物撞击、车轮辗轧、高处跌伤等，可引起胫骨横形、短斜形或粉碎形骨折，交锁髓内钉固定术其治疗胫骨骨折目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度，最大限度地恢复肢体功能［1］。现将我科28例交锁髓内钉固定术患者的临床特点和护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月～2006年6月广东省从化市中心医院外二科施行交锁髓内钉固定术患者28例,男23例,女5例，年龄17～63岁,平均36岁。
1.2 临床特点 胫骨全长的前内侧面仅位于皮下而无肌肉组织的保护，骨折易形成开放性，污染常较严重，本组10例。小腿肌肉主要分布在后外侧，骨折后因肌力的不平衡而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其他有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富，骨折后易发生不愈合、感染等［2］。
2 结果
28例患者均顺利完成手术,安全度过围术期。切口一期愈合未发生感染。1例患者入院前已发生小腿骨筋膜室综合征,经及时治疗、精心护理康复出院，随访1～2年,最终功能评定采用Johner wruch标准［3］，优25例，良3例。无骨折畸形愈合，无断钉现象。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者易产生恐惧、焦虑心理，担心预后，是否会有身体残疾，对疾病相关知识缺乏,顾虑多的特点,我们热情、关心、体贴患者，主动与其交谈，用通俗易懂的语言,向患者耐心详细地介绍特殊检查、治疗、手术的过程及配合要点，对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息；让治疗效果满意的、已康复的患者来个“现身说法”，以增强其自信心，使其能积极配合治疗和护理。介绍手术医生,讲解技术成功手术的案例。耐心解答患者提出的各种疑问,消除其恐惧感,增强其战胜疾病的信心,从而主动配合医生护士做好术前准备工作。
3.1.2 健康教育 （1）讲解术前下肢牵引的方法和重要性及术前常规实验室检查、备皮、备血、药物试验的目的和注意事项。（2）牵引的护理：保持牵引的效能，经常检查牵引的装置，观察牵引绳有无松动，滑轮有无障碍，牵引方向是否保持与患肢纵轴一致，牵引重量是否适合，并及时调整骨牵引，骨牵引针孔处，每天用75%酒精滴2次。教会患者如何保持有效牵引、床上排便、深呼吸和有效咳嗽。（3）针对高危对象讲解术后发生并发症的可能性、发生机制及治疗效果。劝导吸烟患者戒烟;高血压、糖尿病患者应积极治疗原发病,保持大便通畅,避免用力排便影响下肢静脉血液回流。（4）指导并协助患者定时按摩受压部位皮肤,防止褥疮发生。（5）骨筋膜室综合征的预防，骨筋膜室综合征是肢体创伤后,筋膜间室内压增高，肌肉与神经发生进行性缺血坏死的一种严重并发症，如未及时诊治，往往造成伤肢不可逆的损害，导致肢体残废，甚至危及生命［4］。观察以及时发现骨筋膜室综合征的发生:①局部检查； ②患肢肿胀程度； ③肢端血液循环； ④足背动脉搏动； ⑤患肢的皮温和颜色。观察方法:肿胀程度和肤色与健肢相比较；血运情况检查可用手指轻按趾甲,1 s内恢复正常颜色属于正常；痛觉可用大头针刺激患肢而测知。本组有1例,曾出现患肢剧烈疼痛,感觉麻木,在入院时，因及时发现并行切开减压而保住了患肢。由于小腿创伤较严重,肿胀明显,静脉回流差,在采用上述几种方法观察后,患肢肿胀都得到了有效的控制,其他无骨筋膜室综合征的发生。（6）讲解术后早期功能锻炼的重要性,同时讲解术前、术中、术后需要注意的事项,使其能够愉快地度过围术期。早期的术前功能锻炼有：双上肢及双下肢的功能锻炼，被动的肌肉按摩、股四头肌收缩功能锻炼、踝关节屈伸旋转运动、臀部收缩锻炼、抬臀等。以防止关节僵硬、肌肉萎缩、坠积性肺炎等。
3.1.3 疼痛的护理 在疼痛原因明确时，可以分散患者的注意力，如：听音乐、看书、谈话、看电视等，或遵医嘱予止痛剂。
3.1.4 手术日准备 肥皂水清洗手术野皮肤,更换手术衣裤,术前1 h 常规使用抗生素预防感染。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 （1）体位护理:患者取去枕平卧位,抬高患肢及保持患肢外展中立位。6～8 h 后可低枕平卧,术后第1天可半靠坐起。定时按摩骨隆突及受压部位，腰下垫小枕，以防止褥疮的发生。（2） 生命体征护理:密切观测生命体征直至稳定,观察术后镇痛泵的使用效果,以及患者在使用术后镇痛泵期间，要密切注意患者对麻醉剂的反应，及时给予高热量、高蛋白、高维生素,富含纤维素易消化食物。（3） 患肢护理:密切注意伤口和肢端血循环情况,注意观察伤口有无渗血,敷料包扎松紧度,伤口周围皮肤张力,待患者麻醉药作用消退后及时评估患肢感觉和运动功能。（4）心理护理:动态观察患者心理变化和情绪波动,心理护理贯穿护理过程中的每个环节、每项操作,使患者没有疑虑,感到舒适、放心。
3.2.2 功能锻炼的指导 麻醉清醒后鼓励并帮助患者做踝关节的被动和主动伸屈运动及股四头肌等长收缩锻炼、被动的肌肉按摩,术后1 周可进行膝关节功能锻炼,防止关节僵硬、肌肉萎缩。在卧床期间逐步行抗阻外展等长肌力训练,直腿抬高及臂肌收缩功能锻炼,以加强外展肌及股四头肌肌力。术后3～14天（ 平均 7 天），无异常情况可扶拐或搀扶下床活动。
3.2.3 并发症的预防和护理 （1）切口感染:是常见的并发症,也是造成手术失败的主要原因,一旦发生感染必将引起严重的医疗纠纷,故预防切口感染十分重要。我科常规术前2～3 天应用抗生素、术日晨提前1 h应用抗生素预防感染术前备皮时用肥皂水清洗术野皮肤,尽可能避免备皮对手术野皮肤的损伤。术后严格按照无菌操作保持切口皮肤清洁、干燥,同时常规应用抗生素5～7 天,复查血常规正常后停用抗生素,本组患者无感染发生。（2）下肢深静脉栓塞:是较常见的并发症,由之继发的肺栓塞更危及患者的生命。术前健康宣教,鼓励患者术后早期功能锻炼是主要的预防方法。（3）便秘:长期卧床,床上解便，腹压减小及抗生素的应用都是引起便秘的因素,笔者指导患者多食新鲜蔬果多饮水,顺时针按摩腹部,适当床上活动，预防便秘的发生。本组患者未发生便秘。
3.2.4 出院指导 （1）嘱患者出院后1、3、6个月和1年复查1次。（2）避免长时间的站立行走和剧烈活动。（3）指导逐步负重活动,在早期骨折愈合前不主张负重,骨痂形成后6～8周可开始部分负重,骨折线模糊后可辅助全部负重活动。除重点锻炼伤肢外,可鼓励患者做一些力所能及的轻微工作,在功能锻炼中应掌握循序渐进的原则和无痛性原则，以防止发生损伤和偏差。
4 讨论
成功的手术是取得良好疗效的基础,而进行积极、合理的护理和功能锻炼是避免术后并发症的关键。术前应防止并发症的发生,特别是小腿骨筋膜室综合征,一旦发生,未能及时地发现,就会发生不可逆的损害,造成肢体残废,甚至危及生命。护士有扎实的理论知识，及时、早期地发现，就可大大地避免该病的发生。术后功能锻炼的基本原则是:早期开始,循序渐进,持之以恒。本组病例的患者进行了有针对性的交锁髓内钉固定胫骨骨折术后的功能锻炼,结果显示疗效满意,从而证明,科学的功能锻炼可有效地减少交锁髓内钉固定胫骨骨折术后的并发症,促进患者胫骨恢复负重的功能,从而提高其今后的生活质量。
【参考文献】
1 邢曙,王玉鸾,陈红丽，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的护理.中国矫形外科杂志,2005,13（2）:159-160.
2 金芳.骨科临床实用护理.北京：科学技术文献出版社，2005，204-205.
3 王文龙.带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折.实用骨科杂志，2007,13（2）:159-160.
4 梁细妹.循证护理在骨筋膜室综合征护理中的实践.中华现代临床护理学杂志,2006,1（10）：12-15.
作者单位：510900 广东从化，从化市中心医院外二科