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【关键词】 精神病；攻击行为；分析；对策
攻击行为是精神疾病过程中一种较突出的行为障碍，是精神科临床工作中经常遇到的问题，给医务人员、患者及家属，产生了严重的威胁，尤其在临床一线的护理人员更易被攻击，近年来已引起精神医学、心理学及法律工作者的普遍关注。分析住院精神病患者产生攻击行为发生原因、特点及护理对策等多方面的因素，对于指导临床护理有着非常重要的实践意义。
1发生攻击行为的相关原因
1.1生物学因素文献指出，精神病患者的攻击行为与额叶功能损害，脑功能异常，T3、T4升高，外周5-HT水平增高等因素有关［1～4］。神经生化研究表明，具有攻击行为的个体中，去甲肾上腺素功能亢进，而去甲肾上腺素能系统通过促进TRH分泌加速TSH释放。因此精神分裂症攻击行为具有精神病理学、神经心理学、神经内分泌学基础。
1.2疾病因素精神病患者出现攻击行为的主要原因是受精神症状的影响，如幻觉、妄想、易激惹、敌意、精神运动性兴奋和无自知力等，极易产生攻击行为［5］。一些学者还提出暴力行为与自知力缺乏明显相关，行为障碍与幻觉妄想密切相关［6，7］。
1.3社会心理因素精神病患者患病后多失业且大部分为单身，甚至有些精神病患者被家庭抛弃，人际关系日益恶化。因此失业、单身与攻击行为有高度相关。入院后，常常拒绝医护人员提出的治疗、护理措施，当无理要求遭到拒绝后则大发雷霆或伺机攻击医护人员。
1.4环境因素研究发现过度拥挤，缺少独处，闲散无事可能导致攻击行为。过分拥挤增加了攻击行为的可能性，精神分裂症尤其如此［8］。封闭式管理使患者接触及活动的范围有限，易产生烦躁情绪［9］。
另外，新入院患者由于对自身疾病缺乏认识能力，对住院环境感到陌生，对管理制度不理解，住院后,患者误认为医疗、护理工作是“监视”或“陷害”自己,从而产生反抗心理而出现攻击行为。
1.5医务人员自身的因素护理人员对患者的态度、本身形象、防卫能力及防护暴力倾向的经验，也影响遭受攻击的频度。
2攻击行为的特点
2.1攻击时间研究表明，攻击行为发生时间有一定的特点，即在夜班发生较多，白班发生相对较少，且常发生在新入院1～2周的患者［10］。
2.2攻击地点无固定性，多发生在饭厅、病房、外出活动中。
2.3攻击对象包括护理人员，医生，住院病友，患者自身，病房设施。由于护理人员直接接触患者的时间较长，直接参与管理冲动患者，照顾患者日常生活，因此便成为攻击伤害的主要对象。
2.4攻击方式精神病患者常见的暴力行为有口头攻击和身体攻击，口头攻击有如谩骂、威胁、讥讽、嘲笑等；身体攻击，有打人、踢人、咬人、吐口水、破坏物品等。
2.5攻击形式在住院期间病房采取安全防范措施，危险物品带入病室的机会极少，所以，凶器攻击的极少见，往往发生徒手攻击和就地取材（如碗筷、拖把）。
2.6攻击特点精神病患者的暴力伤人行为具有突发性和多变性的特点。
2.7管理过程中的伤害［11］患者之间发生冲动殴打，医务人员劝阻时易受到伤害；患者违反规章制度，医护人员管理时易受到伤害；患者拒服药，护理人员在劝说时，也易受到患者的攻击；患者行为紊乱、冲动伤人，医护人员给予保护约束到床上时，易受到伤害。3各类疾病发生攻击行为的特征［12］
3.1情感性精神障碍患者躁狂症患者多为小事发怒，保持自我和谐，能说事出有因的道理，其攻击行为的产生往往是由于情绪高涨和行为受限时产生激惹所致。
3.2精神分裂症患者突发攻击行为并不多见，但由于病程长、变化多，故比其他类型患者产生攻击行为的发生率高，此类患者发生攻击行为往往有明显先兆。
3.3脑器质性患者常为日常小事而大发雷霆，自我和谐性差，完全不计后果，冲动严重。
3.4神经症患者具有典型的反复性，极力控制、发怒、后悔、重演；有自知力，指向性局限，往往限于家人。
3.5癫痫性精神障碍和症状性精神障碍的患者其攻击行为具有很大的随机性，攻击的主导症状是意识模糊所致自控力丧失，发现患者出现似醉酒状态时，应注意其表现，往往此时最易出现攻击行为。
3.6癫痫性精神障碍伴人格改变的患者其攻击行为是最残忍的，对这类患者应随时提高警惕，严加防范。
4护理对策
4.1加强对新入院患者的护理（1）对新入院患者护理人员应热情、耐心地向患者做好入院宣教，帮助其消除思想顾虑，以温和、关心的态度劝慰患者，讲解住院治疗的必要性。（2）创造良好舒适的住院环境，丰富患者的休养生活。根据患者的要求与工作中新出现的情况，不断加强病房生活、娱乐设施的改善，组织并引导患者开展丰富多彩的娱乐活动。（3）护理人员要全面掌握新患者的情况，通过对症状观察和对患者行为、言语、表情等的观察，从外在表现判断患者情况，透过临床现象认识实质问题，并可根据判断，针对性地进行护理干预［13］。必要时可应用有关精神病患者攻击行为预测工具，有助于早期识别［14］。（4）对文化层次低、初次发病、入院时间短、非自愿入院、躁狂症、情绪不稳、易激惹或有既往攻击病史的患者，应作为高危人群重点观察，注意其言行、举止、表情等，做好防范并重点交接班。
4.2加强安全管理（1）严禁危险物品带入病区内，使用后的医疗器械应立即拿出病房，病房建立安全制度，定期检查危险物品，以防患者利用。经常检查门、窗等安全设施，如有损坏要及时维修，防止患者以此作为攻击工具。（2）对于兴奋躁动的患者，应隔离管理，专人看护，必要时给予适当的保护措施。进行治疗和护理时，应多人协助，进单人房间，切忌锁门。（3）开饭、发药时，医护人员应集体参与管理。对不配合治疗的患者应结合病情采用有效的给药方式；通过劝说能勉强配合服药的，应单独给药，并有两个以上工作人员在场，以防患者突发冲动伤人［15］。
4.3加强病情观察（1）护理人员在工作期间必须具有高度的警觉性，应加强责任心,细心观察病情。耐心倾听患者的主诉，除了解病情外，不应引导妄想体验，以免触及其病理体验而产生攻击行为。（2）护理人员要严密观察患者的情感、行为及思维活动，发现有异常表现要即刻通知医生及时调整治疗方案，有效控制患者病情，防止攻击行为发生。
4.4加强心理护理（1）尊重患者人格，应有高度责任感和同情心，决不能歧视、高声训斥，更不能嘲笑和愚弄。（2）建立良好的护患关系，从各个方面关心他们、尊重他们，增加彼此间的信任和了解。定期开展谈心活动，了解患者的心理动态及外显性攻击行为情况，做到及时防范。（3）告诉患者各种应对方式，如感到情绪激动、焦虑烦恼时，要及时告诉工作人员，以便及时帮助患者排解或转移焦躁、愤怒、敌视情绪。同时教会患者用适当的方式发泄愤怒如：跑步、大声喊叫、唱歌等。（4）帮助解决住院期间的各种问题，及时预测患者的心理、生理需要，对他们提出的合理要求要尽量满足，解决不了的要做耐心细致的解释工作，避免用简单生硬的语言刺激患者。
4.5健康指导（1）针对不同原因、不同情况、不同阶段的住院患者，视患者的表现，接受能力不同，及时采取有针对性的健康指导，用浅显易懂的语言，宣讲精神病的基本概念、症状和病程的发展规律，使患者了解精神疾病是可以治疗和有效控制的，并能取得较好效果［16］。（2）加强与患者的交流，帮助患者了解自己的病情，以利于缓解抑郁、愤怒、恐惧等不良情绪。注意对患者的个性、品德和安全给予指导和教育，教会他们应对恶劣情绪的方法，增进自我控制能力。从而消除或减少攻击行为的发生。（3）对患者家属进行精神疾病基本常识的宣讲教育，以提高认识，配合治疗护理，并指导他们安慰鼓励患者，使患者感到温暖，情绪稳定。（4）对长期住院的患者要定期联系家属或所在单位人员来院探视，共同做好思想工作，防止因情绪波动而产生攻击行为。
5对攻击行为的应急干预
（1）对有攻击伤人企图的患者在接触时要选择适当的位置，沉着、冷静，不可有畏惧的表现，特别要注意抓住患者的心理活动进行诱导、说服，态度要坚定果断、语调要温和恰当，避免激惹患者产生攻击行为的因素［17］。（2）护理人员对突然袭击的攻击行为，如不能有效制止时，要先稳定患者，同时设法求援，切不可单独面对此行为。（3）当患者发生攻击行为时，要组织好人力，转移患者的注意力，分工合作，夺下患者手中的物件，必要时遵医嘱给予有效地药物控制和保护性约束，加强监护，防止其挣脱约束带或受其他患者伤害。（4）在处理意外事件时，首先要注意保护好患者的安全，其次是其他患者和工作人员的安全。
6工作人员的自我保护
护理人员应不断加强业务学习及提高自身修养，改变传统的服务方式。医院应对工作人员经常开展安全意识教育和防范暴力行为的培训，训练医护人员掌握各种有效技术，包括言语的、药物的等手段来处理攻击行为。女护士接触患者要注意方法，对患者既不能敬而远之，又不要不讲方式过分接触，同时要做好自身防范。带患者看电视或做活动时，尽量避免身后有患者，以免从背后受到攻击。病房拥有完善的警报系统，夜间值班巡视病房要实行双人制。对于发生的攻击行为事件，护理人员要详细记录、交班、上报。病区护士长应及时组织讨论，分析情况，进行总结，吸取教训，改进工作，强化安全。在管理活动中，要科学地运用人本原理，充分调动与发挥护士的积极性和创造性［18］。同时，应招聘一定比例的男护士。招收护工应有身材体力要求，要进行若干的专业防护训练，要能处理复杂的冲突事件。
7小结
住院精神病患者攻击行为的观察和护理是精神科护理的一项重要内容。通过对患者攻击行为的特点进行分析，有针对性地采取相应的护理对策，可以减少或避免患者冲动伤人行为的发生。护理人员必须具备高度责任心，科学的合理的应用安全防范知识和技巧，将防范意外事件贯穿到整个医疗护理工作中去，以保证患者和工作人员的安全，从而促进医疗护理工作的顺利进行。
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作者单位：200030 上海,上海交通大学医学院附属精神卫生中心