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【关键词】 胰胆
1ERCP术的适应范围
自20世纪70年代应用以来，随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高,其临床应用范围逐渐扩大。主要用于原因不明的梗阻性黄疸、良恶性胆管狭窄和畸形、肝胆胰腺肿瘤、疑有胆石症、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胆源性胰腺炎和疑难性腹痛等患者的诊断及进一步的治疗［2］。在此基础上开展的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、胆管内支架引流术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈［3］。使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免手术的痛苦，并取得满意的疗效，开创了胰胆疾病治疗的新格局。
2术前护理
2.1充分评估病情操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应增加［4］。有资料报道，急性感染性胆道梗阻者，先行非X线监视下ENBD，再择期性ERCP及相应的治疗，预防急性化脓性胆管炎的发生［5］。李兆申报道有胰腺疾病基础的患者术后胰腺炎发生率明显升高［6］。术前应充分评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血尿淀粉酶、血小板计数、白细胞计数和分类，了解有无胰腺基础疾病［7］。
2.2心理护理ERCP及在此基础上进行的各种治疗技术是近年来开展的新技术，患者和家属缺乏此方面的相关知识,因而多数患者有恐惧心理［8］。而患者精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠降乳头平滑肌的活动度［9］，不利于手术的成功。因此术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑认真解释。夏世萍等认为通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行［10］。
2.3术前准备周密的术前准备是ERCP顺利进行的保障。术前指导患者禁食8 h，禁饮4 h，并检查禁食情况［11］。除去义齿及金属饰品，常规做碘过敏试验。遵医嘱术前肌内注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁50 mg以达镇静、松弛乳头括约肌、减少腺体分泌的作用［12］，提高插管的成功率。根据观察，术前用药时间少于30 min者存在不同程度的Oddi括约肌紧张，因此术前用药应严格掌握时间［13］。硝酸甘油舌下含服不仅对胃肠道平滑肌有舒张作用，对Oddi括约肌也有明显松弛作用，可使ERCP插管顺利［14］。检查前将X线屏调试至最佳状态，避免术中不必要的显影，调节好高频电的强度，防止电弧过高烧伤胰管［15］。术前严格消毒所有内镜和器械，仔细检查器械有无带钩现象，防止损伤胰管与感染。
3术后护理
3.1鼻胆管引流的管理留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和术后胆道造影［16］。应妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者在活动及睡觉时，保护好导管，以防意外脱出。在鼻胆管出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出，如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理［17］。保持充分引流，每日观察并记录引流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在200～800 ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管［18］。冲洗时应严格无菌操作，控制冲洗速度和压力。切忌用力过猛、冲洗速度过快或压力过大，造成胆道内压力骤然增高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症等不良后果［19］。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡。引流数日后，临床症状改善，各种指标恢复正常可拔除鼻胆管。
3.2饮食护理术后患者卧床休息，禁食24 h。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食［20］。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。
3.3并发症的观察和护理
3.3.1急性胰腺炎ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关［21］。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注速度一般为0.2～0.6 ml/s，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约2～4 ml，胆管显影造影剂注入约5～15 ml，以免增加胆、胰管内压力［22］。对于具有易发因素和危险因素的患者，特别是行诊断性ERCP者，术前可预防性应用小剂量生长抑制素，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免术后高淀粉酶和胰腺炎的发生［23］。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。注意倾听患者的主诉，仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑制素等处理。一般在3～5天可恢复；高淀粉酶血症加剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现诊断为急性胰腺炎［24］。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。
3.3.2急性胆管炎多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素［25］。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。
3.3.3出血一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血［26］。迟发性出血可能在48～72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。
3.3.4穿孔临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体［11］。观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。
3.3.5低血糖胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后易出现低血糖,发生时间为术后10～20 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液［27］。
综上所述，术前充分的准备和良好的心理护理，术后注意观察病情及时发现并做好并发症的护理，是ERCP成功的重要条件。
【参考文献】
1汪东方,曹然.梗阻性黄疸的CT和ERCP诊断.影像诊断与介入放射学,2003,12(4):228-230.
2樊献军.内镜乳头括约肌切开治疗肝胆术后并发症21例分析.中华消化内镜杂志,2001,18(5):301.
3杨家英,严俊,邱红根,等.内镜下逆行胆胰管造影术术后并发急性胰腺炎的原因分析及护理.现代中西医结合杂志,2008,17(2):287.
4马俊英，孙红霞.ERCP不良反应的预见性护理措施探讨.中国现代医药杂志，2007，9（10）：129-130.
5赵建妹,沈云志,茹佩瑛,等.ERCP检查和治疗并发急性化脓性胆管炎的原因及对策.江苏医药杂志,2001,27(1):40-41.
6李兆申，许国铭，钱煦岱.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1999，16（2）：75-77.
7石泽亚,杨庆临,李冬英,等.护理干预减少ERCP术后高淀粉酶及胰腺炎的发生.国际护理学杂志,2006,25(7):511-513.
8赵荣华.内镜下胰胆管造影术的护理体会.医学理论与实践,2007,20(12):1458-1459.
9潘莉，金莉.ERCP及相关治疗的护理.实用全科医学杂志，2006，4（2）：39.
10夏世萍,陈永光,程宏琼.ERCP术前访谈与患者术中配合情况的调查分析.医学理论与实践,2007,20(2):230-231.
11崔爱华.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术护理浅识.实用中医内科杂志,2006,20（6）：682-683.
12郑娟.ERCP及EST的手术配合及护理.护理实践与研究,2008,5(4):91-93.
13潘涛,王一平.ERCP术后胰腺炎的研究进展.华西医学,2006,19(3):501-503.
14张啸.内镜下乳头切开术的近期并发症.中华消化内镜杂志,1996,13(2):290.
15张正坤,郭进华.内镜逆行胰胆管造影术在急性胰腺炎早期治疗中的应用.中华消化内镜杂志,2005,5(17):308-309.
16缪滔,陈姬雅,泮百灵,等.内镜微创治疗急性胆源性胰腺炎的护理.护士进修杂志,2004,19(5):430-431.
17刘文清,阚和平,曹永宽,等.鼻胆导管引流术的护理.中华护理杂志,2000,35(5):281-283.
18沈莉,顾方乐,陆翠玉.经内镜鼻胆管引流术的疗效观察和护理体会.中华护理杂志,2001,36(1):33-35.
19李玉兰,秦德芳.内镜鼻胆引流术后引流管的护理3例.中国实用护理杂志,2004,20(4):17-18.
20何赛琴,叶丽萍,何必立.ERCP和EST术后早期进食的可行性探讨.浙江临床医学,2005,7(7):720.
21张爱武.老年人ERCP术后并发症的预防和护理.安徽医药,2007,11(2):128.
22余儒,李艳艳,赵秀芬,等.逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的观察和护理.江西医药,2008,43(1):73-74.
23袁艳萍.经内镜逆行胰胆管造影术后2种并发症的观察和护理.当代护士（学术版），2007，3：27-28.
24王佳，蒋晓莲.经内镜胰胆管造影的并发症及其护理.护理研究，2006，20（11）：2828-2830.
25梁杏波,周芹.经内镜逆行胰胆管造影患者术后并发症的护理.现代护理,2006,12(11):1027.
26刘晓敏,唐建光.ERCP检查常见并发症处理及预防措施.世界华人消化杂志,2002,10(10):1238-1239.
27仲冬梅,顾方乐,陆介英.经内镜逆行胰胆管造影术后低血糖的观察与护理.解放军护理杂志,2004,21(7):70-71.
作者单位：530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院肝胆外科