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【摘要】 目的 探讨鼻饲补液配合静脉补液治疗重症脑卒中并发高渗血症的护理。方法 采用胃管鼻饲温开水补充1／3的补液总量、静脉补充2／3的补液总量。结果 57例高渗血症患者经过2～4天治疗得到明显纠正。结论 鼻饲补液配合静脉补液治疗重症脑卒中并发高渗血症安全有效，而护理配合至关重要。
【关键词】 重症脑卒中；高渗血症；治疗；护理
Treatment and nursing of serious stroke patients with plasma hyperosmolality
LI Hong-qun.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China
［Abstract］ Objective To observe the therapeutic efficacy of nasogastric feeding fluid replacement accompanied with intravenous fluid replacement on serious stroke patients with hyperosmolality.Methods Gave warm boiled water equal to 1/3 of the total fluid replacement amount through gastric canal,the left 2/3 of the total fluid replacement amount was given by intravenous fluid replacement.Results The hyperosmolality of all the patients were retrieved obviously.Conclusion The treatment of nasogastric feeding fluid replacement accompanied with intravenous fluid replacement on serious stroke patients with hyperosmolality is safe and efficient,and the correlated nursing is very important.
［Key words］ serious stroke;plasma hyperosmolality;treatment;nursing
重症脑卒中患者常常有脑水肿症状及血糖增高现象，运用20%甘露醇及甘油果糖脱水降压、用生理盐水防止血糖进一步增高为常用治疗方法。如对药物副作用处理不及时或疾病本身等原因在治疗过程中常并发高渗血症。此时主要采用胃管鼻饲补液配合静脉补液来纠正高渗血症。因此如何保证上述方法的准确落实，是护理工作的关键。如该治疗方法能恰当有效落实，则患者的高渗状态能在较短时间内得以纠正，从而最大限度地挽救患者的生命，提高抢救成功率和降低病死率。现将我科57例患者的治疗护理结果总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1至10月重庆医科大学附属第一医院共57例重症脑卒中住院患者，男36例，女21例，平均年龄（60.4±16）岁。脑出血41例，大面积脑梗死16例。所有病例均给予了20%甘露醇、甘油果糖、生理盐水治疗2～5天后出现高钠血症（血清钠＞145 mmol/L），其中还有18例出现高糖血症（空腹血糖＞6.1 mmol/L）。57例患者血浆有效渗透压均≥320 mOsm/L。
1.2 治疗方法 高钠血症、高糖血症和高渗状态一旦出现，则遵医嘱采用胃管鼻饲补液配合静脉补液治疗。其中1／3的补液总量经鼻饲注入，另2／3补液总量经静脉输入。
2 护理配合
2.1 准确完成输液计划 重症脑卒中并高渗血症患者一般需24 h补液。因此置入一条安全有效的静脉通道就非常重要。临床上我们常常为患者留置PICC导管，这样既保证输液计划的落实，又能保证患者发生病情变化时抢救工作的进行。患者一旦出现高渗血症即遵医嘱将生理盐水大部分改为5%GS。因为血清钠每升高1 mmol/L，血浆有效渗透压可升高2 mmol/L［1］。若患者每日补液2 500 ml,则含盐液体不超过500 ml。如果患者合并高血糖则加入相应的胰岛素。一般5%GS 500 ml加胰岛素8 u对抗。如果患者血糖＞11.1 mmol/L，则应用生理盐水加胰岛素以微量泵泵入控制血糖。方法为生理盐水39 ml加胰岛素40 u配成每毫升含1 u胰岛素。血糖＞20 mmol/L，胰岛素以5 u／h微量泵泵入；血糖为16.7～20 mmol/L,胰岛素以4 u/h微量泵泵入；血糖为13.9～16.7 mmol/L，胰岛素以 2～3 u/h微量泵泵入；血糖为11.1～13.9 mmol/L，胰岛素以 1～2 u/h微量泵泵入；血糖为8～11.1 mmol/L，胰岛素以0.5 u/h微量泵泵入；血糖＜8 mmol/L，则暂停胰岛素泵入，2 h后观察血糖值，如果血糖升高再用上述方法治疗。在泵胰岛素的过程中，每2 h需监测血糖或指血糖一次。再根据血糖值调整胰岛素用量。运用20%甘露醇的患者，一定要注意剂量准确。该用125 ml/次的一定不能用250 ml/次，因为两种剂量的甘露醇脱水效果相同，但不良反应不同，前者更为安全。小剂量的甘露醇，既可减轻脑水肿，又可避免高渗血症的发生。
2.2 保证鼻饲温开水治疗措施的落实 纠正重症脑卒中并高渗血症患者的高渗状态，其中1/3总补液量需经鼻饲注入。方法：每1～2 h鼻饲注入100～200 ml白开水。为了保证患者能得到有效治疗又不致发生鼻饲的反流误吸。在护理工作中我们从以下方面给以控制。（1）胃管的选择：鼻胃肠管（即一次性聚氨酯胃管）是理想的选择。（2）胃管安置方法：意识障碍的老年患者安置胃管时，先将头尽量后仰，胃管进鼻腔后向后向上方插入，老年患者多有鼻中隔萎缩，此方法使胃管能顺利通过鼻腔到达会厌部，这时胃管大约插入了15 cm，然后将患者的头抬起，使下颌角靠近胸骨柄，增大咽后通道的弧度，胃管前端顺利到达所需部位。（3）需注意胃管置入的长度。一般方法是以前额发迹到剑突为胃管置入的长度。我们的方法是在常规长度的基础上再往深延长7～10 cm，即眉心到肚脐的距离。（4）妥善固定。用专用的鼻胃肠管胶布固定。也可用宽3M透明胶布撕成Y型，从鼻根至鼻尖处粘贴鼻梁，另两端螺旋绕于胃管上。（5）床头抬高至30°～45°角卧位鼻饲。（6）鼻饲液的温度控制在35 ℃～40 ℃。
2.3 准确采集各种血标本 高渗血症患者需要监测电解质、血浆有效渗透压、血气分析。高血糖患者还需监测指血糖或血糖变化。因此，准确采集各种血标本是正确评估疾病转归及预后的关键。护理工作中每个人都要掌握正确的采集方法、时间、标本容器、送检时间、特殊注意事项等。尤其需要掌握电解质、血浆渗透压、血气分析的正常值，以便出现异常情况及时通知医师及时处理。
2.4 做好病情观察与记录 重症脑卒中患者一般都在ICU。除了按特护常规护理外，需特别注意观察患者神志、瞳孔。准确记录出入液量，为补液奠定基础。
3 结果
通过上述治疗护理措施的落实，2～4天后患者治疗前后主要生化指标的变化见表1。57例重症脑卒中高渗血症患者高钠、高糖、高渗状态得到了明显改善，与治疗护理前相比有显著差异（P＜0.05）。血浆有效渗透压均恢复至正常水平。无一例发生心衰、肺水肿以及鼻饲的反流误吸。
4 讨论
对于重症脑卒中患者，高血糖与预后不良有关，严重高钠血症可以导致心肺肾等并发症及神经功能紊乱。高钠高糖形成的高渗状态，引起神经细胞脱水，加重神经系统损害及意识障碍。而临床上，治疗重症脑卒中患者多需要使用20%甘露醇及甘油果糖等高渗脱水剂，这是引起高渗血症的重要原因。所以，患者发生高渗血症后的治疗护理就显得极为重要。而要纠正高渗血症，补充自由水的丢失是纠正高渗状态的关键。而鼻饲管注入适量温开水，利用肠黏膜在脱水、高渗状态下能够迅速吸收水分的生理调节作用，以补充自由水的丢失［1］，从而解决了大量输液加重心脏负担的问题。而且能够在最短时间内纠正高渗血症对患者造成的损害。我科在鼻饲护理方面的做法有许多好处，因为我们选择的是一次性聚氨酯胃管，它的材料为聚氨酯，特点是胃管细、软,配有一条金属导丝便于插管,对鼻腔刺激小,易固定;对胃黏膜刺激较小,留置时间长（ 留置时间最短40天，最长可以达到180天），不需每周更换，既减轻患者痛苦，又保证护理工作的完成。在胃管插入长度方面，我们比传统方法多插了7～10 cm，这样使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的开水不易反流。在鼻饲卧位上，我们选择将患者床头抬高至30°～45°。据文献报道，床头角度≥30°的半卧位是减少反流的最佳体位［2］。因此需鼻饲的患者 表1 治疗前后主要生化指标的变化 注：P＜0.05 （配对t检验，与治疗前比较）
尽量将床头抬高至30°～45°角的体位鼻饲补液，鼻饲后保持该体位30～60 min，再恢复原体位。我科患者在治疗过程中输液均由PICC导管完成。PICC操作简单、方便、安全快捷，且可由护士独立操作。创伤小，保留时间长，并发症少，同时极大地减少了护士的无效工作量，减轻了患者的痛苦，而费用不需增加。而且PICC导管末端位于中心静脉，其血管粗，血流量大，流速快，高浓度、高渗透性药物等输入后，被迅速稀释，避免对周围血管的损伤。而且不易发生输液部位液体外渗和静脉炎。从而保证了抢救工作的顺利展开。另外，我们在泵胰岛素过程中，每2 h测指血糖1次，根据血糖值调整胰岛素用量，避免了血糖降得过低对脑功能的损害。
总之，由于护理工作得当，我科57例患者无一例在治疗过程中发生心衰、肺水肿及鼻饲反流误吸，在纠正高渗血症同时又保证了患者的安全，笔者认为值得在临床上推广运用。
【参考文献】
1 郑诚东，王圣祥，蒋建章.鼻饲温开水抢救脑梗塞合并高渗综合征26例.神经疾病与精神卫生，2003，3（5）：377.
2 莫海花，危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例.中国实用护理杂志，2003，19（8）：225.
作者单位：重庆，重庆医科大学附属第一医院神经内科