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【摘要】 骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是老年患者的一种常见病，随着对其认识的不断深入，研究发现OVCF像其他骨折一样，也存在骨折不愈合现象。但由于认识上存在不足常被忽视，使其成为OVCF患者慢性背痛及残疾的根源。研究发现这种骨折不愈合保守治疗常常无效，需要手术干预。我院骨科联合南京医科大学附属南京第一医院脊柱外科采用经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗OVCF骨折不愈合12例。结果发现：PKP镇痛效果满意，术后24~48 h患者即可佩戴腰围固定带离床活动，生活质量得到显著提高，自理能力也较术前有显著改善。疼痛缓解率和功能改善率达95%。我们认为，细致周到的围术期护理对于手术取得满意疗效至关重要。术前正确的病情评估、必要的体位训练，细致的心理疏导，术后对于病情的密切观察，正确的康复训练，积极的抗骨质疏松治疗，合理的出院指导，对于避免再次发生椎体骨折必不可少。
【关键词】 椎体后凸成形术;骨质疏松症;椎体压缩性骨折;骨折不愈合;围术期;护理
骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年骨质疏松症患者最常见、同时也是后果比较严重的并发症之一。随着对其认识的不断深入，研究发现OVCF像其他骨折一样，也存在不愈合现象[1]，且其好发于胸腰段。由于对这种骨折不愈合现象认识不够，临床上常易被忽略，使其成为OVCF患者慢性背痛及残疾的根源。研究发现OVCF骨不愈合，不像急性OVCF，一般不会自然愈合，保守治疗常常无效，需要手术干预。文献报道，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)不仅能够治疗OVCF，而且可被用于治疗OVCF骨折不愈合[2~4]。其不仅能迅速缓解患者的胸腰背痛，而且可以恢复伤椎的解剖学形态，同时可使患者早日离床活动，减少长期卧床所致的各种并发症[2~5]。我院骨科自2006年6月至2008年12月和南京医科大学附属南京第一医院合作采用PKP术治疗OVCF不愈合患者12例，取得满意疗效。现将围术期护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组OVCF患者12例(12椎)。其中男5例,女7例，年龄60～78岁，平均66.5岁。骨折不愈合椎体分布：T11~L2，其中T11 2椎，T12 4椎，L1 5椎，L2 1椎。9例无明确外伤史，3例有腰部轻微扭伤史。患者均以腰背部疼痛为主要症状。疼痛特点：卧床休息时疼痛消失或缓解，翻身时可引起疼痛，坐立或行走时疼痛加重。但均无明确的脊髓压迫或神经根压迫症状。出现腰背痛的时间距手术时间平均6.5个月(3～20个月)。术前8例患者接受过绝对卧床休息、镇痛及抗骨质疏松治疗。4例未接受药物治疗，只在疼痛严重时卧床休息。本组保守治疗均无明显效果。术前患者均进行了骨密度测定(DEXA法)，结果显示平均骨密度为0.665 g/cm2，证实脊椎均存在不同程度的骨质疏松。X线示：椎体内存在裂隙或骨块活动，伴假关节形成。MRI示：椎体内裂隙在T1加权像上呈低信号，在T2加权及脂肪抑制像上呈高信号，且与周围椎体信号界限清晰。
1.2 方法 常规消毒、铺巾。调整C臂X线机，使病椎正位显示上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根与棘突等距。侧位示终板、椎弓根上下缘呈一线影。采用0.5%利多卡因行病椎双侧椎弓根穿刺点局部浸润阻滞麻醉，全程在C臂X线机监控下手术，经皮穿刺从病椎椎弓根进入椎体，建立直径4.5 mm中空工作通道。置入扩张球囊，用造影剂欧乃派克加压填充扩张球囊，行病椎椎体液压撑开复位。抽出造影剂退出球囊，推杆注入合适剂量的丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ。拔出工作通道，无菌敷料覆盖创口，术毕[6]。
1.3 评估指标 采用疼痛视觉类比评分(VAS)、伤椎前、中份高度及胸腰椎后凸角度等指标评估PKP术的近期疗效，同时观察手术并发症。
1.4 统计学处理 数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 13.0统计软件处理，术前、术后2天、末次随访时行组间配对t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，术中无肺栓塞、骨水泥渗漏及脊髓、神经根损伤等并发症发生。本组术后疼痛明显缓解，术后24～48 h患者能在腰围固定带保护下离床活动，疼痛缓解率和功能改善率为95%。术后2天VAS评分显著低于术前水平(t=-43.11，P<0.01)。末次随访时与术后2天VAS评分比较差异无统计学意义(t=1.915，P>0.05)。术后X线检查，压缩骨折的椎体高度恢复满意。术后2天椎体前、中份高度、胸腰段脊柱后凸Cobb角较术前明显改善(t前=26.12，P<0.01;t中=3.36，P<0.01;t后=-29.36，P<0.01)。末次随访时椎体前、中份高度、脊柱后凸Cobb角与术后2天比较无明显丢失(t前=-1.39，P>0.05;t中=-1.39，P>0.05;t后=1.08，P>0.05)，见表1。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院病情评估 本组均为老年患者，年龄60～78岁，平均66.5岁。大部分均合并有心肺功能不全、高血压、糖尿病等内科基础疾病。且均伴有不同程度的腰背部疼痛，卧床休息时疼痛缓解，翻身、坐位及站立行走时疼痛加重。疼痛可引起患者呼吸功能下降、消化不良、丧失自理能力和精神改变等。入院后在积极完善各项术前常规检查的同时，应尽快针对不同的患者进行病情评估，控制内科基础疾患，制定出个体化的护理方案，配合医生积极对症处理，使患者的全身情况尽快调整至最佳状态以满足麻醉及手术要求。
2.1.2 一般护理 入院后予绝对卧床休息，腰部垫一薄枕，保持腰背部处于过伸状态，利于体位复位。术前检查血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质、血糖、心电图，尤其强调进行凝血常规检查。术前均需进行骨密度检查(DEXA法)以测定患者左髋关节(股骨颈)骨密度。骨质疏松的评价参照刘忠厚教授《中国人原发性骨质疏松症诊断标准(试行)》[7]。本组均为高龄患者，术前尚需行全胸片、肺功能和超声心动图检查。发现问题及时请相关科室会诊处理。
2.1.3 心理护理 本组患者由于腰背部疼痛及长时间卧床(3～20个月，平均6.5个月)、行动不便。尤其8例患者术前接受过绝对卧床休息、镇痛及抗骨质疏松治疗均未收到明显效果。因此主观上均存在不同程度的悲观、失望及焦虑情绪。此外，由于PKP术相对而言为一种新开展的手术技术，患者及家属对手术的安全性和疗效缺乏了解，存在一定的顾虑。针对这些问题，我们应积极主动与患者及家属沟通，向患者及家属耐心讲解手术的微创特征，术后能明显缓解疼痛，早期下床活动的优点，最大限度地给予患者心理疏导与支持，消除其紧张情绪。同时我们应充分利用科室展板及介绍以往成功病例的视频和图片资料，使患者增强信心，积极配合治疗[8]。
2.1.4 体位训练 本组均为高龄患者，术前多伴有不同程度的心肺功能不全，而手术一般要求患者采取俯卧位，因此术前要指导患者进行俯卧位耐受训练，并根据患者的体位耐受训练结果及患者的自身状况选择麻醉方式及手术方案(一期进行还是分期进行)，以保证手术顺利进行。体位耐受训练坚持循序渐进原则，每天进行2~3次，一般要求每个病椎的俯卧位耐受时间不少于40 min。对于极少数完全不能耐受俯卧位的患者，可考虑进行侧卧位训练，术中行单侧椎弓根穿刺经皮椎体后凸成形术。
2.1.5 术晨注意事项 本组手术均在局部麻醉下进行，由于本组绝大部分患者合并有高血压、糖尿病等内科基础疾病，考虑到术中患者的安全，应确保手术过程中患者血压及血糖的平稳。因此，手术当日清晨我们主张高血压患者按医嘱正常使用降压药，糖尿病患者按医嘱正常使用降糖药。表1 手术前后患者VAS评分、椎体高度、Cobb角比较
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征和神经功能监测 术后6 h应密切监测患者的神志、体温、呼吸、血压及血氧饱和度的变化。观察患者双下肢肌力、肌张力、浅感觉、皮肤色泽、温度、足背动脉搏动、排便及排尿情况，发现异常及时汇报医生，给予相应处理。
2.2.2 一般护理 从手术台至手术接送床以及从手术接送床至普通病床的2次搬运过程中，应确保患者躯干处于水平位置，胸腰背部不扭曲。回病房后应立即平卧4～6 h，以确保骨水泥充分凝固。保持穿刺部位敷料干燥，若被尿液浸湿，应立即予以更换，并观察切口处有无红肿、疼痛、渗液等情况。术后每2 h轴向翻身1次，以防止骶尾部褥疮的发生。术后3天应用抗生素预防感染。
2.2.3 并发症护理 PKP的主要并发症是骨水泥渗漏引起的椎管内占位、椎旁静脉栓塞等。前者可能会引起脊髓或神经根损伤，后者严重时可引起肺动脉栓塞。因此，术后6 h内需密切观察患者的生命体征变化及双下肢感觉、运动、皮肤色泽、温度及足背动脉搏动情况。本组无肺栓塞、骨水泥渗漏及脊髓、神经根损伤等并发症发生。
2.2.4 康复指导 术后1～2天指导患者在床上进行肢体屈伸运动，行双下肢直腿抬高训练及抗阻力伸膝训练，刚开始时锻炼时间以患者能够耐受为宜。双下肢交替进行，循序渐进。术后48 h指导患者进行腰背肌功能锻炼、床边坐立、床边站立、逐步佩戴腰围固定带离床活动。由于本组患者年龄较大，全身情况欠佳，离床时应由管床护士或医生看护，以免发生意外。离床活动时，注意保持身体直立，避免弯腰负重，避免坐矮板凳，行走距离及时间应根据患者自身情况而定。遵循循序渐进的原则，逐渐增加训练强度。
2.2.5 规范的抗骨质疏松治疗 术后应坚持规范的抗骨质疏松治疗，鲑鱼降钙素的应用要求按规范进行，每个疗程持续12周。具体方案如下：第1周，50 u(中度)或100 u(重度)，肌注、每日一次。第2周，50 u(中度)或100 u(重度)，肌注、隔日一次。第3～12周，50 u(中度)或100 u(重度)，肌注、每周一次。同时每天补充钙剂0.5～1.0 g，维生素D 400 u。一般建议术后规范使用鲑鱼降钙素2～3个疗程。
2.2.6 出院指导 终身避免外伤。出院6周内不要提重物，尽量避免大幅度腰部转体动作和弯腰活动，避免坐矮板凳，避免久坐久站，养成良好的生活习惯。坚持适当的体育锻炼及腰背肌锻炼，以不感疲劳为宜。多进行户外活动，接受阳光照射，加强营养，多食高钙食品，如奶类、虾皮、豆制品等[9]。避免一切容易诱发骨质疏松的因素，如烟酒、咖啡、碳酸饮料等。一般术后第1、3、6个月门诊复诊。
3 讨论
伴随着现代人生活方式的不断转变，目前骨质疏松症已成为严重威胁中老年人健康的疾患之一。该疾患极易发生脆性骨折，其中尤以胸腰椎OVCF最为常见。传统的治疗方法主要包括卧床休息、体位训练、支具外固定和抗骨质疏松药等[10]。但长期卧床对于老年患者存在进一步加重骨质疏松病情及引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等风险。尤其近年来研究发现，OVCF像其他骨折一样，也存在骨折不愈合现象[2~4]。且该现象正成为OVCF患者慢性背痛及残疾的根源。由于这种骨折不愈合不像急性OVCF，一般不会自然愈合，因此保守治疗常常无效，最终需要手术干预。经皮椎体后凸成形术作为一种微创脊柱外科技术，不仅能够有效治疗OVCF，而且可被用于治疗OVCF骨折不愈合，其不但可以使病椎达到即刻稳定，迅速缓解疼痛，而且可以恢复病椎高度，使患者早日离床活动，减少长期卧床所致的各种并发症[5]。因此，PKP是一种安全、可靠、疗效确切的微创技术。同时细致周到的围术期护理对于手术取得满意效果必不可少。我们认为，术前正确的病情评估、耐心细致的心理护理、必要的体位训练以及术晨的注意事项是保证手术能够顺利进行的前提;术后对于病情的密切观察，并发症护理、正确的康复指导以及规范的抗骨质疏松治疗是手术取得成功的保障。此外，术后早期加强腰背肌功能锻炼以及合理的出院指导，对于预防骨质疏松症、避免再次发生椎体骨折，保证手术近、远期疗效非常必要。
【参考文献】
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3 杨惠林，王根林，牛国旗，等.骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合的诊断与治疗.中华骨科杂志，2007,27(9):682-686.
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6 邹德威，马华松，邵水霖，等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折.中华骨科杂志，2003,23(5):257-261.
7 刘忠厚.中国人原发性骨质疏松症诊断标准(试行).中国骨质疏松杂志，1999，5(1):1-3.
8 杜美兰.球囊扩张椎体后凸成形术的手术配合.中华护理杂志，2006,41(2):182-183.
9 段斌武.经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术的护理.护士进修杂志,2008,23(14):1286-1287.
10 Da Fonseca K,Baier M,Grafe I,et al.Balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral fractures.Unfallchirurg,2006,109(5):391-399.