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【摘要】 对国内外医用敷料的临床研究及指南进行综述，分类介绍各种医用敷料的成分及功能特性，还介绍了医用敷料的临床应用，为选择合适的医用敷料提供参考。展望了医用敷料的未来发展方向。
【关键词】 医用敷料;伤口愈合;天然材料;合成高分子材料;复合材料;无机材料
Reviewed the recent research and progress of medical dressings, their performances and materials of them were discussed respectively, and their clinical application were introduced too. The content was aimed at help to make a good choice of medical dressing. Ultimately, the view explored medical dressings’ developing direction.
[Key words] medical dressings; wound healing; natural polymer; synthetic macromolecule; inorganic material; composite
据统计，目前市面上有存在超过2400种医用敷料[1]，如何选择合适的敷料是医护人员常常遇到的问题。关于敷料国内外有大量研究，为便于分类，2005年英国皇家护理学院(Royal College of Nursing)压疮指南[2]将敷料分为五大类：即接触性敷料、主动性敷料、被动性敷料、互动性敷料和抗菌性敷料。此分类法不尽全面，本文在上述方法基础上，将敷料分类、性能及其临床应用总结如下。
1 天然材料类
1.1 传统的纤维素材料敷料
属接触性敷料，由棉纤维经过脱脂加工而成的棉纱敷料(Gauze Dressings)，是使用历史最长，目前仍广泛使用的敷料，具有吸水性、耐热性，可以重复使用，防止创面黏附，通常用于伤口表浅或有轻微渗出的伤口[3]。其价格低廉，效果较理想 [4]。但该类敷料吸收能力有限，无法保持创面愈合所需的湿润环境，延迟创面愈合。目前通常可以通过浸渍、涂层等物理及化学法来改进敷料的性能[5]。其结合负压吸引法(NPWT，negative pressure wound therapy)治疗急性或慢性伤口效果令人满意[6]。
1.2 天然材料改进敷料
属互动性敷料，通过与伤口渗出物接触而改变伤口的生理状态。
1.2.1 藻酸盐敷料(Alginate Dressings)
主要成分常见的是海藻酸钙[7]，具有高吸湿性、成胶和止血性能，无残留及损伤。主要应用于流血、流脓较多的伤口。其缺点是止血速度快但作用时间比较短。目前市场上的藻酸盐类敷料可分为表面用敷料和伤口填充物二大类。
1.2.2 甲壳素/壳聚糖敷料
甲壳素是由2-乙酰氨基-2脱氧-D-葡萄糖以β-1,4糖苷键形式连接而成的天然多糖，是仅次于纤维素的第二大多糖。壳聚糖是甲壳素的脱乙酰产物[8]，具有良好的生物相容性和生物可降解性，还具有抗菌、消炎、无毒、止血、减少创面渗出和促进创伤组织再生、修复、愈合的作用，易加工成型，而且其来源丰富，价格低廉[9]。其可诱导创面快速而有序地愈合，生成良好的新皮肤组织[10]。缺点为力学性能差、抗水性差等[11]，因此成品中通常会加入甘油等赋形剂。壳聚糖可加工得到不同的衍生物，如羧甲基壳聚糖，生物降解性优于壳聚糖。
1.2.3 改性纤维敷料
纤维素经羧甲基化可得到羧甲基纤维(Carboxyl methyl Cellulose)，相比于棉纱布，止血性和吸水性均提高，不需要经常更换，具有生物可降解性，可以方便地从伤口上去除。Harle等人对髋关节置换术后患者伤口护理的研究证实了其优点 [12]。纤维素还可磷酸化成为磷酸化纤维素，可以降低弹性蛋白酶和胶原酶的活性，从而促进伤口愈合[13]。
1.2.4 琼脂糖改性敷料
是一类大型海藻多糖，已经被证实具有辅助皮肤再生的功能[14]。
1.2.5 水胶体敷料(Hydrocolloid Dressings)
是由水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加工而成，其中羧甲基纤维是最常见的可吸收成分。常用于溃疡性创面及各种急性损失[15]。还有一种脂质水胶体敷料，是用水胶体颗粒和凡士林混合覆盖在编制紧密的聚酯网而成，为伤口保湿，不粘连、更换时无疼痛[16]。
1.3 生物合成敷料
属主动性敷料，通过促进伤口的趋化作用，抑制蛋白酶的表达或减轻凋亡负担等影响伤口生理、生化特征，直接促进愈合过程。
1.3.1 生长因子(Growth Factor)
研究证实，创伤局部给予适量外源性生长因子可加速组织愈合[17]。可用于治疗糖尿病神经性溃疡 [18]。
1.3.2 明胶
是由动物皮和骨所含有的胶原蛋白经过降解和热变性而制得的大分子蛋白质，原料来源丰富，生物相容性好，免疫源性低，具有较好的生物可降解性 [19]，但其机械强度较差。
1.3.3 胶原敷料(Collagen Dressings)
胶原是脊椎动物体内含量最丰富、分布最广的蛋白，具有免疫源性低、生物降解性、相容性及细胞适应性好，能与血小板凝聚促进止血、促进创伤组织再生等优点，并为创面愈合提供良好的营养基础，逐渐被人体组织吸收，可以和藻酸盐联合应用于深部或有窦道形成的伤口[20] 。主要缺点是弹性差、质脆、不耐水及感染的风险。通过改性可以改善其不足。
1.4 无纱布创伤敷料
属于主动性敷料。
1.4.1 动物类敷料
包括同种自体/异体皮和动物皮等，主要用于治疗包括烧伤在内的各种皮肤缺损。同种自体/异体皮具有最佳的皮肤屏障功能，能阻止水、电解质、蛋白质和能量经创面丧失和细菌入侵，具有良好的止血和促进上皮化功能。自体皮会出现免疫排斥反应。动物皮主要是猪皮，来源广泛，成分及结构与人体皮很相似，但是它的力学性能差，容易分层，免疫源性高。两种敷料均易被病原微生物污染，不易储存。另一类是动物皮经脱脂、脱细胞而形成的动物皮网架，这类敷料主要用于清洁的浅度创面。创面生态敷料是利用人体皮肤上的正常寄生细菌早期覆盖创面并使之生长繁殖，形成一种生理性占位，达到抑制病原菌和条件致病菌的黏附、侵入及生长繁殖的目的。
1.4.2 组织工程皮肤替代物(Tissue Engineered Skin Substitutes)
如Apligraf[21]，是将角质细胞接种于含有成纤维细胞的Ⅰ型牛胶原上形成的，具有弥补功能受损的细胞，促进伤口愈合的作用。
2 合成高分子材料
属于被动性敷料，可产生微酸和低氧环境，加速创面坏死组织自溶性清创，但不会改变局部生理状态或产生相互作用。采用高分子材料如聚乙烯醇为主要原料，可以用于制备外科创伤敷料、负压引流用敷料 。
2.1 薄膜敷料(Film Dressings) 其阻菌性及贴附性好，可以维持伤口湿润，有弹性且透明，便于观察伤口。可作为其他敷料外层的保护膜[22]。但是此类敷料吸水性较差，透气性不甚理想，有研究者称在夏季采用棉质粘贴伤口敷料进行锁骨下静脉置管换药较透明膜敷料换药效果好[23]。
2.2 泡沫敷料(Foam Dressings) 是泡沫化的聚合物以及硅胶合成的片状敷料。弹性好，可塑性强、轻便、透气性好，吸收能力强，减轻疼痛，适用于中到大量渗出液的伤口和溃疡[24]。有报道证实了其治疗Ⅱ期压疮优点[25]。
2.3 水凝胶敷料(Hydrogel Dressings) 是高分子物质吸水溶胀后，形成的一种具有三维网状结构的胶状物质，其主要成分为聚氧化乙烯、聚乙烯醇等，分为薄膜型和无定型二类。可用于治疗糜烂和坏死性伤口[26]，还可以预防老年患者留置套管针所致静脉炎的发生[27]。
3 复合材料
通过对材料的复合，兼具多种材料的优势。目前常加入的药物主要有以下几种功效。
3.1 抗菌敷料
指含有某种抗菌成分的敷料。
3.1.1 含银敷料(Silver Impregnated Dressings) 利用银的高效抗菌性，减轻创面局部感染。有三种类型：胶体型、离子型和纳米晶体型。在治疗外伤和手术伤口方面银离子敷料优于浸有聚维酮碘的棉纱布敷料[28]。添加银离子的藻酸盐敷料可显著提高其疗效[29]。使用银离子敷料治疗外周静脉置入中心静脉导管(PICC)穿刺点感染有较好疗效[30]。
3.1.2 蜂蜜浸渗敷料(Honey Impregnated Dressings) 蜂蜜抗菌特性主要由于其pH值低(3.6),有不耐热的抑制素和吸湿性，用于控制各种伤口感染，如腿部静脉溃疡[31]。
3.1.3 含碘剂敷料
是伤口护理中最常见的防腐剂之一，尤其是在处理感染伤口时，应用相当广泛。
3.1.4 甲硝唑凝胶
用于厌氧菌感染，也可用于真菌感染伤口。含头孢他啶的聚葡萄糖酸酯新型高分子合成敷料，可用于烧伤、溃疡预防和治疗感染[32]。
3.2 消炎敷料
负载布洛芬的敷料可以明显减轻慢性伤口的疼痛[33]。负载利多卡因的敷料具有止血、止痛功能。由于仅是接触创面的敷料部分溶解释药，因此不会出现中毒。吲哚美辛同样可以起到抑制局部炎症反应作用。中药敷料：中成药敷料具有快速去痛，止血消炎等功能。有学者将云南白药外敷于颈内静脉置管皮肤出口处，辅助止血的治疗，其效果还需严谨的实验来验证。
4 无机材料
4.1 石墨敷料
具有优良的引流性和吸附性，无毒无过敏反应，能有效地吸附创面上的分泌物和有害物质，使创面干燥、减轻组织水肿，因而可以防止创面发炎、溃疡，减少手术后的并发症。
4.2 无机生物活性玻璃敷料
主要成分为二氧化硅(SiO2)、Na2O、CaO、P2O5。化学结构稳定。具有较强的抑菌、抗菌能力。主要用于各种溃疡、烧、烫伤，手术外伤创面及难愈合的伤口。
5 讨论
创面微环境是指创面的湿度、温度、酸碱pH值和低氧张力。如何为伤口创造理想的微环境，选择合适的敷料是关键，既要依据各种敷料的功能特性，也要根据伤口的特点。理想敷料应具备以下特点[34]：使伤口保持稳定的温度和一定的湿度;能吸收多余渗出物;具备良好的通透性;防止微生物、有害微粒及其他有害物质污染伤口;去除敷料时不会损伤伤口。本文已经列数了目前应用在临床的大多数敷料的功能特性。而伤口评估简便方法是根据创面的颜色和渗出量来确定。1988年，Cuzzell[35]提出用红、黄、黑三种颜色来评估伤口情况，此评估标准已得到多数专家的认同并在临床上得到推广应用。1994年，Mulder[36]提出基于更换纱布(10cm×10cm)频率评估渗出量的方法，进一步完善了伤口评估的依据。2007年多国专家联合研究发表的操作规范对伤口渗出物的产生、意义及处理等做了完整的说明[37]，对于提高医疗护理水平，改善患者预后，提高生活质量以及合理利用医疗资源均有重要意义。
本文所述各类具有特殊功能的敷料，普遍具有吸湿透气、促止血和伤口愈合作用，但其功能尚无法尽善尽美，如在灾害环境下或者卫生条件简陋的条件下，以上各类功能敷料的使用受到不同程度的限度。新型敷料可促进伤口愈合，提高患者的舒适度，更可以降低更换频率，节省了人力，在当前医护人员缺乏的大环境下，有极大的意义。但是新型敷料一般较传统敷料昂贵，限制了其应用。合理选择敷料是伤口护理成功的主要因素，医务人员应对伤口情况和患者综合情况进行准确充分评估，掌握敷料特性，并结合患者经济承受能力做出判断。因此，敷料开发应继续朝着性能更优异，同时性价比更高的方向发展。我们总结发现，目前尚无一种敷料能适用于所有伤口，普通用途敷料和特殊用途敷料是并存的。
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