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【摘要】 目的总结70岁以上高龄患者髋部骨折的围手术期的护理对策并进行分析。方法回顾性分析144例70岁以上高龄髋部骨折患者的临床资料。术前112例(77.8%)合并有各种并存症。对全部患者进行术前准备，心理护理，术后密切观察病情变化，防治各种并发症，指导患者进行康复训练。结果144例经围手术期准备后均顺利完成手术，未发生内科合并症加重或患者死亡。结论应该充分重视老年人髋部骨折围手术期护理的特殊性与复杂性，除按骨科要求和特点进行常规护理外，应根据高龄老人的心理及生理特点制订围手术期护理对策，降低高龄髋部骨折患者的致残率。
【关键词】 髋部; 围手术期; 老年人; 护理
随着我国逐渐进入老龄社会，老年髋部骨折的发病率不断增高，由于老年全身各系统功能状态的降低，保守治疗并发症多，严重者甚至威胁生命，如何使老年髋部骨折患者安全渡过围手术期，越发受到人们的重视[1，2]。回顾性分析手术治疗的144例70岁以上高龄髋部骨折患者的围手术期护理的临床资料，现报告如下。
1临床资料
本组144例，男65例，女79例;年龄70~86岁，平均76岁。本组患者中，股骨颈骨折69例，粗隆间骨折75例，术前112例(77.8%)合并有数种内科并存症。其中合并高血压病58例，糖尿病37例，冠状动脉粥样硬化性心脏病13例，老年痴呆症9例，慢性阻塞性肺病8例，脑中风致偏瘫2例，慢性肾功能不全1例，同时有2种或以上合并症者19例。
2护理
2.1术前护理了解患者的全身情况和受伤前的生活质量及精神状态，向患者介绍髋部骨折的特点、治疗原则及预后，指导患者进行合理的功能锻炼;由于高龄老人多数合并有内科疾病，术前进行各种常规检查(ECG、X线、血象检查等)，请内科会诊，明确是否有手术禁忌，评估手术耐受情况，纠正和改善内科疾病。做必要的术前锻炼，以适应术后床上大小便、排痰及患肢肌肉收缩活动。合并症较轻的或无内科合并症者应尽早手术，减少卧床时间。对于糖尿病患者，密切注意血糖变化，适时调整胰岛素用量，血糖控制在9mmol/L以下。对于高血压病患者，除合理应用降压药物外，还应减少外界刺激，避免因情绪波动而引起血压升高。对合并严重冠心病、呼吸系统疾病的患者，必要时请相关科室护士协助护理。
2.2心理护理本组高龄患者生活自理能力较年轻人大为降低，情绪易激动、烦躁、焦虑。患者往往担心自己从此以后无法站立行走，拖累子女，特别是经济困难的家庭尤为严重，从而对医疗护理工作配合性差。我们应针对患者不同的心理状况制订相应的护理措施。如术前反复跟患者讲清手术的优点，介绍术后恢复良好的例子，使患者树立治疗信心，责任护士应耐心、热情的关心患者，将患者作为亲人一样尊重、爱护，同时反复强调治疗过程中的注意事项，使之不仅消除心理障碍、调动了主观能动性，而且能够亦乐观的态度主动配合护理工作。
2.3牵引的护理患者入院后，往往给予持续胫骨结节牵引，患者由于牵引的作用，身体往往向床的远端滑移，此时需要注意观察秤砣是否悬空，检查力线是否正常;要观察患者足背动脉搏动情况，小腿及足部感觉是否麻木，防止神经损伤;观察穿针点是否有分泌物流出，每天2次应用75%酒精对针道附近皮肤进行消毒，预防感染。
2.4术后护理
2.4.1 麻醉后护理此类手术一般采用连续硬膜外麻醉，硬脊膜外麻醉阻滞了交感神经， 血压受到影响，搬动患者时动作要轻稳，以防体位性低血压的发生。术后回病房要去枕平卧，头侧向一边4~6h，防止头痛。测血压、脉搏、呼吸每30min 1次，至平稳。椎管内麻醉后常有呕吐反应，术后应禁食6h，6h后可进少量流质或软食。
2.4.2引流管的护理髋部骨折手术创伤大，部位深，渗血多，为防止渗血淤积于伤口内，术后一般采用负压引流，保持引流管通畅，防止扭曲或阻塞。引流管各接口及引流管口周围皮肤要保持干燥无菌，不可让引流液倒流，多个引流管时应贴好标签标清数字，严密观察、记录引流液的性质和量。如引流液突然减少，检查管道是否阻塞， 如引流液突然增多，并颜色呈鲜红色，要考虑是否有继续出血倾向。发现异常。及时报告医生。引流管一般术后2~3天拔出，拔管后引流口无菌敷料包扎。
2.4.3发热的护理结合患者的病史、体征及辅助检查，找出发热的具体原因。若体温持续上升或恢复正常后又升高，应考虑有感染的可能，一方面，报告医生，另一方面让患者多饮水，并采取物理降温， 必要时采取药物降温。老年人身体本来虚弱，加之发热时营养物质消耗， 须纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、注意补充能量、维生素。
2.4.4疼痛的护理麻醉消失后在24h内疼痛最为剧烈，为减轻疼痛，轻者给予安慰，或听音乐等转移注意力疗法，重者遵医嘱给予止疼剂，减轻患者疼痛，有利于患者休息及配合护理。
2.5预防术后并发症的护理老年患者，因长期卧床，肢体制动，加之多数合并有个总内科并存症，极易发生各种并发症或加重原有内科疾病，因此要加强护理。术前指导患者做深呼吸及有效咳痰，劝其戒烟，术后定时叩背咳痰。术后48h可将床头抬高15度以利呼吸，防止坠积性肺炎，必要时给予雾化吸入，让患者卧气垫床，以减轻受压部位的剪切力和受压力，翻身1次/ 2~3h，避免局部受压，定时按摩，预防褥疮的发生。为防止泌尿系感染，嘱患者多饮水，对留置导尿管者，间歇放尿，并进行膀胱冲洗，2次/d用碘伏棉球擦洗尿道口，对尿管留置时间长者，给予更换1次/周。高龄髋部骨折，患者术后易形成下肢静脉血栓，陈铖等报道若未行任何预防，全髋术后下肢静脉血栓形成的发生率为40%[3] 。术后抬高患肢，护士密切观察下肢感觉及运动情况，注意肢端皮肤颜色、温度、肿胀、有无感觉异常及被动牵拉足趾痛;早期积极的功能锻炼是促进静脉回流、预防深静脉血栓形成的关键[4]，鼓励并协助患者早期行肌肉收缩锻炼和踝、膝关节的主动、被动活动，本组患者均未应用抗凝药物，术后第2天即开始主动进行股四头肌及小腿肌肉等长收缩活动，200次/组，2~3组/d，并辅以下肢肌肉被动按摩。
3结果
本组144例均安全度过围手术期，并顺利完成手术，平均住院日10.5天，术后并发伤口感染2例，消化道症状11例，肺部感染3例，下肢深静脉血栓1例，脑梗死1例，未发生内科合并症加重或患者死亡。
4讨论
由于身体机能的退化和骨质疏松，老年人髋部骨折常常造成残废甚至死亡[5]。本组老年患者中112例(77.8%)合并有数种内科并存症。同时有2种或以上合并症者19例(占13.2%)。合并症涉及心血管、神经、呼吸等多个系统，但老年人对手术耐受性较差，术中、术后容易发生心脏骤停、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。Lawrence等[6]报告，髋部骨折术后并发症的发生率为19%，其中心血管系统、呼吸系统的并发症最多，分别为8%和4%。老年患者耐受性差，围手术期卧床，活动量减少，更容易发生各种卧床并发症甚至加重原内科合并症，所以我们应该充分重视老年人髋部骨折围手术期护理的特殊性与复杂性，除按骨科要求和特点进行常规护理外，更术前应仔细评估，全面考虑各种不利因素，根据高龄老人的心理及生理特点制定对策，万不掉以轻心;术后护理密切观察病情变化，监测生命体征等生理指标，应对各种异常情况，配合医生使患者顺利通过手术关，降低高龄髋部骨折患者的致残率。
【参考文献】
1刘安庆，张银光，王春生，等.股骨转子间骨折的治疗及生物力学研究.中国矫形外科杂志，2000，7：856-858.
2宋世锋，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附149例分析).中国矫形外科杂志，2002，9：633-635.
3陈铖，曾跃林， 谭屏，等.高龄患者髋部手术后深静脉血栓形成治疗分析.中华创伤骨科杂志，200 6，8(11)：1086-1087.
4李风英，黄伟华，张桂兰，等.下肢骨折并发深静脉血栓形成的相关因素分析与护理.护士进修杂志，2005，20(6)：544.
5Van Balen R，Steyerberg EW，Polder JJ，et a1.Hip fracture in elderly patients:outcomes for function，quality of life，and type of residence.Clin Orthop Relat Res，2001，(390)：232-243.
6Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et al.Medical complication and outcomes after hip fracture repair.Arch Intern Med，2002，162(18)：2053-2057.