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1 病历资料
患者，男，68岁。因持续性胸骨后压榨性疼痛2h急诊入院。经心电图、肌钙蛋白T证实为急性广泛前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影示左前降支近中段完全闭塞，右冠状动脉中远端与左回旋支中端狭窄85%。对左前降支行球囊扩张与支架植入术，右冠状动脉与左回旋支狭窄择期介入治疗。术后口服阿司匹林、抵克力得、氟伐他汀、倍他乐克、福辛普利，皮下注射低分子肝素，静脉滴注硝酸甘油。住院第6日午餐后突发心悸、胸闷，并于数秒钟内晕厥，心电显示持续性单形性室速，立即200J非同步电复律，室速转为室颤，实施200J除颤，恢复窦性心律。1min左右出现频发室性期前收缩，联律间期极短，且成对出现，很快转化为持续单形性室速。如此反复发作4次，均应用200J同步电复律转复为窦性心律。复律过程中间隔5min静注利多卡因50mg2次，继之以利多卡因1000mg以2～4mg/min速度静滴。因血压为70/30mmHg（1mmHg=0.133kPa）应用多巴胺60mg、多巴酚丁胺40mg静滴，同时纠正酸中毒、营养心肌等治疗。患者血压渐升至124/72mmHg，心率82次/min，心律规整，呼吸良好，尿量正常，生命体征稳定。此后口服倍他乐克与胺碘酮。住院第7日行右冠状动脉与左回旋支球囊扩张与支架植入，手术顺利。
2 讨论
急性心肌梗死后发生频发、成对、多形、多源与R on T室性期前收缩，容易发生室速、室颤而引起心源性猝死。除改善心肌缺血、纠正存在的诱发因素外，应当密切观察与相应治疗。如发生血流动力学不稳定的持续多形性室速或室颤应非同步电复律，对持续单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压（<90mmHg）应尽早同步电复律，而持续性单形性室速不伴上述情况可选用静注利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索他洛尔治疗 ［1，2］ 。对有血流动力学障碍的持续单形性室速，情况紧急，如发生晕厥，也可紧急非同步电复律 ［1］ 。本患者由于冠状动脉左前降支闭塞，其余二支存在严重病变，心肌严重缺血与坏死，出现频发、成对室性期前收缩，且联律间期极短，从而发生室速伴晕厥。紧急行非同步电复律，转为窦性心律，此后发生4次室速，均同步电复律成功。本病人抢救成功的关键在于及时果断选择电复律，且应用利多卡因静注与静滴防治心律失常，然后口服倍他乐克与胺碘酮维持治疗。在抗心律失常药物中，Ⅰ类药物钠通道阻滞剂具有很好抑制心律失常的作用，但大规模临床试验显示了心律失常抑制与生存率的矛盾现象。Ⅲ类药物胺碘酮可降低心律失常的死亡，促心律失常作用低，宜低剂量维持，以减少不良反应的发生 ［3］ 。Ⅱ类药物均降低病死率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。因此，Ⅲ类药物与Ⅱ类药物常用于防治室性心律失常，且胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用效果良好。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，抗心律失常药物治疗组.抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志，2001，29:323-336.
2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29:710-725.
3 Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in conges-tive heart failure:meta-analysis of individual data from6500patients in randomised trials.Lancet，1997，350:1417-1424.
（编辑海 鹰）
作者单位:201318上海市南汇区周浦医院心内科