点击显示 收起
【摘要】目的总结硝普钠（Np）在急性心源性肺水肿中的应用经验。方法84例器质性心脏病合并急性肺水肿的患者，以初始速度15～20μg/min持续静脉泵入Np，根据临床表现，每3min增加5～20μg。结果达到有效标准后Np的最大剂量为(72.5±60.4)μg/min。有效率92.9%，无效率7.1%。平均达最大剂量所需的时间(10.8±19.2)h；持续静脉点滴Np的时间为(98.3±165.8)h。结论Np能迅速缓解多种心脏病引起的急性肺水肿的临床表现，是安全的、短期内矫正血流动力学障碍不可替代的药物之一。
关键词:硝普钠;心源性肺水肿
急性心源性肺水肿是急、慢性充血性心力衰竭常见的临床表现，起病急骤，病情危重，若不及时、有效救治，可危及患者的生命。硝普钠（Np）为快速、直接的血管扩张剂。本文总结我科应用Np抢救84例器质性心脏病合并急性肺水肿患者的经验，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择选择器质性心脏病合并急性肺水肿的患者84例，男45例，女39例；年龄45～88（67.8±10.8）岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病61例，扩张型心肌病7例，高血压6例，风湿性心脏瓣膜病5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并肺源性心脏病3例，甲状腺功能亢进性心脏病、感染性心肌内膜炎各1例。高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病25例。
1.2入选条件患者均有上述器质性心脏病史，并出现因呼吸困难而端坐呼吸、大汗。查体：双肺布满湿啰音、哮鸣音等。排除肺源性哮喘。
1.3用药方法将Np配成50μg/ml、100μg/ml、200μg/ml、400μg/ml溶液，根据临床表现（气短程度、肺啰音多少）、血压、心率等，决定Np的剂量、初始速度，一般以15～20μg/min，用输液泵持续静脉泵入，并根据上述指标，每3min调整Np的剂量及泵入速度，即增加5～20μg，达到有效标准后，此时Np的剂量为最大剂量，此阶段可同时应用镇静、利尿、强心等治疗，如伴有心源性休克，同时应用多巴胺。以后用口服扩血管药逐渐替代Np。
1.4观察指标静脉用药期间，密切观察患者的临床表现，如气短程度、肺啰音等，持续心电、血压、血氧饱和度监测。
1.5疗效判定标准有效：患者呼吸困难明显好转或消失，能平卧，肺啰音消失或明显减少（仅肺底啰音），心率、血压恢复正常范围内。无效：患者死亡或呼吸困难无好转，肺啰音无明显减少。
1.6统计学方法文中数值以均数±标准差（±s）表示，用药前后参数变化采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2结果
2.1疗效Np应用后，有效率92.9%（78/84），无效率7.1%（6/84），无效的6例患者中，死亡5例，其中4例为急性大面积心肌梗死，1例为陈旧性心肌梗死；另1例无效患者为瓣膜病，严重肺动脉高压。患者心率明显降低（P＜0.01），收缩压也明显降低（P＜0.01），见表1；且Np应用前，患者收缩压＞140mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，其达到有效指标所需Np的剂量为（82.7±26.7）μg/min，明显多于收缩压＜140mmHg的患者［（57.8±25.4）μg/min］，P＜0.01。
表1硝普钠应用前后心率、血压变化（略）
注：与用药前比较，*P＜0.01
2.2初始剂量及最大剂量Np的初始剂量平均为（21.5±6.7）（8～30）μg/min，最大剂量（72.5±60.4）μg/min。平均达最大剂量所需的时间（19.2±10.8）（0.33～120）h；持续静脉点滴Np的时间为（165.8±98.3）（0.33～1440）h，1例75岁肾功能衰竭，合并顽固性心功能衰竭，肺感染、呼吸衰竭的患者，持续静脉点滴Np 2个月余，最大剂量400μg/min，同时经血液透析等治疗好转。
2.3不良反应头晕、恶心、呕吐3.6%（3/84）；1例血压由240/130mmHg 30min，降至100/80mmHg，出现右下肢活动障碍，减量使血压升至140/80mmHg，12h后肢体恢复。
3讨论
3.1Np的作用机制Np主要成分为亚硝基，可直接作用于血管平滑肌，使动脉和静脉扩张，减轻心脏前后负荷，增加心排血量，由于反射性心率的减慢、血压的降低，可降低心肌耗氧量。实验证明：Np可使左心室充盈压降低35%，每搏输出量指数增加31.7%，每搏做功指数增加35.7%，体循环阻力及肺循环阻力均降低［1］。因此，Np适合冠心病 心肌梗死、扩张型心肌病、瓣膜关闭不全等心功能衰竭。本试验结果表明：Np能迅速缓解多种心脏病引起的急性肺水肿的临床表现，是短期内矫正血流动力学障碍不可替代的药物之一。由于Np起效迅速、半衰期短，静脉注射给药后2～5min即见效，停药后2～10min即消退，且有明显的剂量-效应关系，可随心所欲地控制血压的程度，因此更适合高血压导致的各种心血管急症的抢救，如高血压危象、高血压脑病、主动脉夹层分离、急性左心衰等。本组1例高血压病、肾损害、急性肺水肿患者，入院时曾反复予速尿、吗啡静脉注射，血压仍为200/120mmHg，心率138次/min，予Np 100μg/min静脉泵入，并在30 min内将Np调至300μg/min，患者咳粉红色泡沫痰减轻，由端坐位变半坐位。本组无效的6例患者中，5例为大面积心肌梗死，1例为严重肺动脉高压，因此早期病因治疗非常重要。
3.2Np药物剂量因急性肺水肿的病因及气短程度、肺啰音多少、血压、心率等临床表现不同，Np的初始剂量、最大剂量及持续时间差异很大。本组1例患者最大剂量仅能耐受20μg/min；1例肾功能衰竭合并肾性高血压、急性左心衰竭、肺水肿患者，Np的最大剂量达400μg/min；且Np治疗前，收缩压＞140mmHg时，其达到有效指标所需Np的剂量明显增加。这是由于高血压引起左室后负荷急剧增加，因而需要安全而迅速地降低血压，才能控制肺水肿；此时Np初始剂量、每次增加的剂量及最大剂量都很大，这样能尽量缩短达到最大剂量的时间，迅速控制肺淤血引起的临床症状。调整Np速度时，必须监测患者的临床表现，特别是血压、心率等，这样既可充分控制心力衰竭，又可预防血压过低引起的其他重要脏器的灌注不足。
3.3Np治疗的持续时间在循证医学指导临床实践的今天，由于目前心力衰竭的治疗概念从短期的、血流动力学措施转变为长期的、修复性策略。因此，急性肺水肿阶段，尽早予神经内分泌拮抗剂，根据其药物代谢动力学及患者的临床表现，尽快增加剂量，可逐步替代Np，完成从静脉Np至口服药物的平稳过渡。但基础疾病也是决定Np治疗持续时间的重要参数，本组最短应用Np 20min；最长达2个月，且该例在血液透析基础上，联合7类药物才替代Np。
3.4不良反应及其防治最主要的副作用是严重的低血压，引起其他重要脏器的灌注不足，如恶心、呕吐，甚至休克。血压下降，而心排血量或左室充盈压未改变时，可加用多巴胺。本组1例尽管血压降至正常范围内，但仍诱发一过性脑缺血发作，原因可能为患者有脑血管狭窄，只有在高血压状态下，才能维持正常的脑灌注，血压下降尽管在正常范围，仍可诱发脑缺血。因此，注意Np的剂量与速度，降压不要过快、过低。Np的代谢产物氰化物或硫氰酸盐，在肾功不全时或大剂量和长时间给药时，可能在体内积聚，出现精神错乱、反射亢进及抽搐等氰中毒表现，但本组未发现。因此，是安全有效的。
参考文献
1都本洁.实用心血管病学.北京：科学出版社，2000，781-793.
(编辑 江枫)
作者单位： 066000 河北省秦皇岛市第一医院