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【摘要】 目的 评价垂体后叶素联合硝苯地平治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varicose bleeding,EGVB)的临床疗效。方法 128例EVGB患者分为3组，生长抑素组43例，用施他宁先静脉注射250μg，再以250μg/h的速度持续静脉滴注3天，善得定组42例，先以0.1mg静脉注射，继之以25μg/h微量泵持续静脉滴注，用药3天，垂体后叶素加硝苯地平组（联用组）43例，首剂以垂体后叶素5u加入10%葡萄糖液40ml中缓慢静推，继之以垂体后叶素0.3u/min持续静脉滴注，每隔6h舌下含服硝苯地平10mg，用药3天。观察3组的止血率、再出血率、并发症发生率、平均止血时间及不良反应发生率。结果 施他宁组、善得定组、联用组止血率分别为88.4%、85.7%、81.4%，再出血率分别为13.9%、16.7%、18.6%，并发症发生率分别为20.9%、21.5%、25.6%，平均止血时间分别为（10.4±7.3）h、(10.9±6.5)h、(12.2±7.5)h，不良反应发生率分别为4.8%、7.1%、44.2%；前两组止血率、再出血率、并发症发生率及平均止血时间与联用组比较差异均无显著性，无统计学意义（均为P＞0.05），前两组不良反应发生率与联用组比较差异均有显著性，有统计学意义（均为P＜0.05）。结论 垂体后叶素联合硝苯地平与生长抑素治疗EGVB，比较止血率、再出血率、并发症发生率及平均止血时间差异均无显著性，联用组不良反应发生率高于生长抑素组，但联用组价格明显低于前者，在经济欠发达地区的患者及医院仍有临床推广价值。
【关键词】 肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；垂体后叶素；硝苯地平；生长抑素
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varicose bleeding,EGVB)是肝硬化门静脉高压的严重并发症，是肝硬化患者死亡的重要因素之一，传统治疗药物垂体后叶素的止血作用肯定，但不良反应较大，生长抑素能选择性减少门静脉血流，从而降低门静脉压力，止血率明显高于垂体后叶素［1］。我院自2002年5月～2004年6月应用垂体后叶素联合硝苯地平治疗肝硬化EGVB，并与生长抑素对比研究，现将结果总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2002年5月～2004年6月入住我院的经胃镜证实肝硬化EGVB的病人128例，采用施他宁治疗43例，善得定治疗42例，垂体后叶素联合硝苯地平治疗43例，所有的病例均有呕血、黑便等上消化道出血征象，并经胃镜证实为中-重度食管胃底静脉曲张破裂出血，施他宁治疗43例中肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血31例，肝硬化型肝癌并EGVB 12例，男32例，女11例，年龄28～65岁，平均（47.5±4）岁；善得定组42例中，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血29例，肝硬化型肝癌和并EGVB 13例，男29例，女13例，年龄30～67岁，平均（46.8±5）岁；垂体后叶素联合硝苯地平治疗43例中肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血30例，肝硬化型肝癌并EGVB 13例，男33例，女10例，年龄31～68岁，平均（48.9±6）岁。
1.2 食管胃底静脉曲张程度
中度曲张：即胃镜下曲张静脉呈扭曲、结节状隆起，直径3～6mm，范围为食管中段以下，重度曲张即胃镜下曲张静脉呈明显扭曲，结节状隆起，部分阻塞管腔，直径＞6mm，食管上段亦有曲张。施他宁组重度曲张35例，中度曲张8例，善得定组重度曲张33例，中度曲张9例，联用组重度曲张32例，中度曲张11例。
1.3 肝硬化Child分级
以血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病5项指标评分，＜6分为A级，6～9分为B级，＞9分为C级。施他宁组A级5例，B级25例，C级13例，善得定组A级7例，B级22例，C级13例，联用组A级6例，B级23例，C级14例。
1.4 出血指数
全部病人均有失血性休克表现：收缩压≤90mmHg，心率≥120次/min，血红蛋白≤80g/L，估计出血量＞1000ml者，施他宁组28例，善得定组25例，联用组26例。≥1500ml者，施他宁组12例，善得定组13例，联用组11例。3组病人食管胃底静脉曲张程度、Child分级、出血程度差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，有禁忌证者除外。
1.5 诊断标准
所有患者的EGVB均经胃镜检查，结合1995年5月北京第五次全国传染病和寄生虫学术会议指定的标准作出。
1.6 材料
施他宁为瑞士雪兰诺公司产品，善得定为瑞士山德士大药厂生产，垂体后叶素和硝苯地平为国产。
1.7 给药方法
3组均在使用维生素K 40mg/d、血凝酶（立止血）8ku/d，同时，施他宁组：施他宁250μg静脉滴注，继之以250μg/h微量泵持续静脉滴注；善得定组：善得定0.1mg静脉注射，继之以25μg/h微量泵持续静脉滴注；联用组：首先以5u垂体后叶素加入10%GS 40ml中缓慢静脉推注，继之以垂体后叶素0.3u/min静脉滴注，同时用硝苯地平每6h舌下含化10mg，3组均24h维持，持续应用72h。
1.8 疗效判断标准
止血成功：治疗3日后患者呕血、便血停止，症状和体征消失，大便变黄，胃管内抽吸液由鲜红变为清亮，血尿素氮下降。止血失败：治疗3日后患者仍有呕血、黑便，低血容量症状无改变，胃管抽吸液较多，颜色鲜红，血尿素氮进行性增高，止血失败者均转外科手术治疗。
1.9 观察指标
止血成功率、再出血率、并发症发生率、平均止血时间、不良反应（心悸、胸闷、心绞痛、心律失常，腹痛及大便次数增加多，恶心、出冷汗）发生率。
1.10 统计学方法
率的比较用χ2检验，计量资料用（x±s)表示，采用t检验。
2 结果
2.1 止血效果
见表1。表1 12、24、72h止血率例（略）注：施他宁组、善得定组与联用组相比止血率差异无显著性（P＞0.05）
2.2 平均止血时间与再出血率 见表2。表2 平均止血时间与再出血率（略）注：施他宁组、善得定组与联用组相比平均止血时间、再出血率差异无显著性（P＞0.05）
2.3 并发症 见表3。表3 并发症及发生率例（略）注：施他宁组、善得定组与联用组相比并发症发生率差异无显著性（P＞0.05）
2.4 副作用
见表4。表4 不良反应发生率（略）注：联用组不良反应发生率明显高于施他宁组、善得定组，差异有统计学意义（P＜0.05）
3 讨论
肝硬化EGVB发生的机制分为前向血流学说和后向血流学说，前向血流学说是指内脏高动力循环，门静脉血流量增加；后向学说是门静脉及侧支循环血流量阻力增加所致EGVB，目前治疗EGVB主要是根据前向学说，通过药物减少内脏高动力循环和门静脉血流量来达到降低门静脉压的作用。垂体后叶素是治疗肝硬化EGVB的经典药物，能收缩脾静脉降低门静脉压力，减少门静脉血流量。其止血效果较肯定。但不良反应相对较大、尤其是禁用于冠心病、肾功能不全及高血压患者，且停药后再出血率高［2］，据报道［3］，约32%～64%的治疗者出现与药物相关的并发症，其中25%要终止用药，3.5%直接死于并发症，故临床使用受到一定限制，近年来提倡使用生长抑素类药物。认为止血效果可达60%～90%，不良反应小，临床常用的有施他宁和善得定。施他宁是人工合成的14肽，其结构和生物效应与天然生长抑素相似，其半衰期短，约2～3min，须静脉维持；而善得定是合成8肽类似物，半衰期延长至110min，临床应用较为方便。生长抑素用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血作用机制为：（1）抑制胰高血糖素分泌，间接阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流量下降，降低门静脉压力；（2）选择性直接作用于血管平滑肌，减少内脏血流并降低门静脉压力及侧支循环血流［2］；（3）抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激胃液分泌，减少毒素对胃黏膜细胞和肝细胞的损害，保护血凝块作用［4］，增加食管下括约肌的肌张力，减少胃液反流，保护食管黏膜。但其价格昂贵，经济困难者难以使用。对照结果表明，生长抑素对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗具有高效、安全、简便的特点。在止血率、再出血率、并发症发生率及平均止血时间等方面与联用组相比差异无显著性（P＞0.05）；但联用组不良反应发生率明显高于生长抑素组，差异有显著性（P＜ 0.05)。对比施他宁与善得定二者作用相当，前者略优于后者。由于生长抑素疗效确切，止血率高，再出血率低，并能早期止血，因而减少了肝功能的进一步恶化及肝性脑病、肝肾综合征的发生，是理想的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的首选药物。垂体后叶素加用硝苯地平则可有效降低其收缩全身小动脉等不良反应，同时，钙离子拮抗剂在扩张外周血管的同时可有效降低门静脉压力，且使用方便，对曲张静脉破裂业已存在的血流动力学改变无明显影响，出血后长期应用还可以预防再出血，由于其较经济，在基层医院及无经济条件使用生长抑素的患者仍不失为一种较理想的治疗方法。
【参考文献】
1 李希凯，樊薇.生长抑素和垂体后叶素治疗食管静脉曲张出血的疗效比较.新医学，1998，29（1）：20.
2 Saari A, Klvilaakso, Inberg M. Comparison of somatostatin and vasopressin in bleeding esophageal varices. Am J Gastroenterol,1990,85(7):804-807.
3 Burroughs AK, McCormick PA, Hughes MD, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevetion of early variceal rebleeding.Gastroenterology,1990,99(5):1388-1395.
4 Jenkin SA, Berein A. The relative effectiveness of somatostatin and octreotied therapy in pancreatic disease. Aliment Pharmacol Ther,1995,9(4):349-461.
作者单位： 400011 重庆，重庆市公安消防总队医院
(编辑：李建伟)