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【关键词】 心力衰竭 低渗性 脑病
本文对28例慢性心力衰竭并发低渗性脑病的原因进行了分析，并对其发病机制、预防及治疗等问题进行了讨论，强调医源性脑病的主要原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1998年1月～2006年12月收治的慢性心力衰竭并低渗性脑病患者28例。男16例，女12例；年龄45～81岁；其中冠心病9例，肺心病12例，风心病7例；心力衰竭病程1～10年。
1.2 临床表现 28例慢性心力衰竭患者，入院时心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例。主要表现为意识障碍，嗜睡21例，头痛9例，昏迷12例，恶心呕吐28例，食欲不振28例。
1.3 实验室检查 28例血浆渗透压在220～250 mOsm/（kg·H2O）之间，血钠100～123mmol/L，血钾2.7～3.7mmol/L，血糖4.2～6.0mmol/L，血尿素氮＜7.1mmol/L。
1.4 治疗 常规给氧，根据心电图及2周内使用洋地黄的情况酌情给予西地兰或地高辛。静滴硝酸甘油、葛根素、单硝酸异山梨酯、多巴酚丁胺等，口服硝苯地平、卡托普利等，肺心病心衰患者不用或少用洋地黄，以扩血管治疗为主并积极控制肺部感染。所有患者皆停用利尿剂，根据电解质测定结果，按公式（142mmol/L-实测血清钠）×体重（kg）×0.2计算应补钠量，并根据血浆渗透压配制晶体液静滴，每日1次。病情严重者先给予3%氯化钠100～150 ml静滴，然后将所剩钠量配成晶体液补充。
1.5 预后及转归 治疗后19例精神症状消失，血浆渗透压恢复正常，心衰改善出院。9例心衰加重，意识障碍加深死亡。
2 讨论
正常血浆渗透压为280～320mOsm/（kg·H2O），低于280mOsm/（ kg·H2O）者为低渗血症，严重者伴脑部症状时称为低渗性脑病。临床上心衰并发低渗性脑病并不少见。除心衰病理因素外，临床处理不当占重要原因。（1）利尿剂使用不当，短期过度排钠利尿是造成低渗性脑病的重要原因。钠是维持血浆渗透压的最重要的阳离子，占总渗透压的92%左右，一旦降低则渗透压难以维持。本组24例患者使用过利尿剂，占所有病例的85.7%，提示医源性因素极为重要。（2）过分强调低盐饮食，使体内钠缺乏，加之不适当使用利尿剂，加重低渗血症。（3）心衰时有效血容量减少，导致抗利尿激素分泌过多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，促进肾小管对水、钠的重吸收，使体内水积聚，血液稀释，大量的钠离子进入细胞内，钠泵活性减低，造成血浆内低渗状态。（4）心衰患者多有低蛋白血症，使胶体渗透压降低，可进一步加重血浆低渗压。此外，心衰病人心房肽的变化也可能是导致血浆低渗压的因素。慢性心力衰竭并发低渗性脑病时病死率高，燕飞等［1］报道重度心衰并低渗性脑病时病死率为94%，本组9例因低渗血症心衰加重死亡，因此，心衰时低渗性脑病的防治十分重要。通过临床实践，笔者认为对慢性心力衰竭的患者，应鼓励进食，不必过度强调低盐饮食，加强支持疗法，合理使用利尿剂，适当补充生理盐水，必要时随时复查血浆渗透压可很大程度的预防本病的发生。对肺心病心衰并发肺性脑病而精神神经症状反复者，应及时检查血浆渗透压以排除低渗性脑病的存在。而一旦发现低渗性脑病应及时治疗。纠正低渗性脑病需用3%氯化钠静滴者，用量一般不超过150ml，以防血容量急剧增加发生肺水肿。每日补钠总量宜分次补充，一般第一日前6～8h给予应补钠量的1/3左右，此后根据治疗反应酌情调整，宁少勿多，不可操之过急，使血钠在24h内稳定升至120～125mmol/L，再逐步使血钠、血浆渗透压恢复正常，这对挽救生命有重要意义。在补钠的同时，要根据电解质情况参照有关公式适当补充钾、氯。24h总补液量不应超过3000 ml，补液过多会加重心衰。病情许可时可口服或鼻饲5%氯化钠和牛乳的混合液，因牛乳的钾含量高，两者混合后既可补钠又可补钾，对恢复正常细胞容量和血浆渗透压有利。
【参考文献】
1 燕飞，魏经汉，王述堂，等.低钠血症对心力衰竭预后的影响.中华心血管杂志，1988,16（5）：282.
作者单位：266100 山东青岛，青岛生建机械厂医院