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【关键词】 狼疮性肾炎；首发表现；感染
1 病例资料
病例1：患者，女，12岁。因“发热2个月、双下肢水肿1周”入院。患者2个月前因发热至当地某医院就诊，诊断为“肺炎”，具体诊治不详。2周前出现面部蝶形红斑，后逐渐消退。1周前出现颜面部水肿，双下肢对称性重度凹陷性水肿。无关节痛、口腔溃疡、脱发、雷诺征。入院时检查示：尿蛋白（+++），RBC 2～4/HP，24h尿蛋白定量＞3.5g/L,低蛋白血症伴高脂血症，高磷低钙，高钾血症，BUN 15.1mmol/L 、Scr 243.0μmol/L,中度贫血，低C3血症，ANA、抗-dsDNA、抗-SSA、抗-SSB均为阳性。双肾体积正常偏大,胸部CT示两肺纹理增多,右肺上叶见片状模糊影，心包及双侧胸腔积液。肾活检：狼疮性肾炎（IV型）。临床考虑狼疮肾炎合并肺部感染。
病例2：患者，女，16岁。因“发热、腰痛伴双下肢水肿1周”入院。1周前无明显出现发热、腰痛、双下肢对称性中度凹陷性水肿。无皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、雷诺征。入院时检查示：尿蛋白（+++），RBC（++）/HP，WBC 1/4视野/HP，清洁中段尿培养示大肠杆菌生长，24h尿蛋白定量＞3.5g/L，低蛋白血症伴高脂血症，高磷低钙，BUN 17.5mmol/L、Scr 287.1μmol/L,中度贫血、白细胞及血小板减少，低C3、C4血症，ANA、抗-dsDNA、抗-SSA、抗Sm抗体均为阳性。肾活检：狼疮性肾炎（IV型）。临床考虑LN同时合并尿路感染。
2 讨论
狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见和最严重的内脏损害，约50%～90%系统性红斑狼疮病人有LN的临床表现，但肾活检几乎所有的病人都有不同程度的肾损害［1］。LN易并发感染，LN病情变化及对激素和免疫抑制剂的治疗反应除与LN的病理类型有关外，与感染密切相关，极大地影响了LN的治疗效果。由于感染是引起病情复发、加重，导致治疗失败和死亡的重要原因［2］，因此，积极探讨LN并发感染的临床特点和影响因素，及时防治感染就成了LN治疗成败的重要环节。
近年资料显示感染及肾脏以外的器官病变为LN主要的死因，有研究表明LN合并感染中, 呼吸道是感染最常见的部位,其次是泌尿道,尿路感染中以无症状性菌尿居多。
LN的肺胸膜病变多发于狼疮的活动期,胸膜损害的发生率约为18％～90％。多数病人呼吸系统症状、体征无特异性且不典型。肺、胸膜损害形式多样、轻重不一，考虑患者出现肺、胸膜病变一方面为狼疮加重所致，另一方面为继发感染引起。LN患者由于机体免疫功能异常，有贫血、营养不良、大量蛋白尿、肾功能不全、狼疮活动、正常防御能力减弱，病程中易继发感染 。因此对于确诊为LN者，应定期做血常规及胸部X线检查，对有症状患者应鉴别为狼疮活动或继发感染所致，及时病原学检查。难以鉴别的常规抗菌治疗。
狼疮肾炎表现为肾病综合征较无肾病综合征的病人更易发生尿路感染，由于肾间质水肿引起肾内梗阻［3］，另外，在继发肾病综合征患者中，由大量尿蛋白造成的血浆白蛋白和总体蛋白下降使机体抵抗力低下也是细菌入侵的重要原因。狼疮性肾炎合并尿路感染后可使原来的肾功能损害加重，加速病情进展，并影响激素疗效。然而，尿路感染有时并不像呼吸道感染和消化道感染那样症状明显，呈隐匿性表现，可无尿频、尿急、尿痛等尿感症状或仅有发热表现，有时难以判断是合并感染还是狼疮活动，因此，在临床上应定期做尿常规及培养，特别是在应用激素后，肾功能损害以及伴有肾病综合征患者中应警惕尿路感染的发生。一旦发现感染应尽早选用敏感、强效且对肾脏无毒性的抗生素并加强支持治疗是控制感染和逆转病情的关键所在。故狼疮性肾炎合并感染值得临床医生重视。
【参考文献】
1 郑法雷，章友康，陈香美，等.肾脏病临床与进展．北京：人民军医出版社，2006，106-113.
2 王海燕．肾脏病学．北京：人民卫生出版社,1996,881-891.
3 叶任高.慢性肾功能不全的尿路感染65例分析.中华肾脏病杂志,1992，8(6)：350-352.
作者单位：江苏常州，常州市武进人民医院肾内科