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【关键词】 华法林；皮下血肿；肺栓塞
1 病例资料
患者，女，61岁。因“活动后呼吸困难40天，伴右背部肿痛2天”于2007年9月8日入院。33年前因“淋巴结核”行右锁骨下淋巴结结核摘除术；高血压病史5年余，未正规用药。患者于40天前无明显诱因突然出现呼吸困难，以活动时明显，静卧减轻，当时无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无意识障碍，无发冷、发热，无非对称性下肢水肿。于附近卫生所就诊予抗感染治疗1周余效果差，于2007年8月4日转我院就诊。经分析病史及实验室检查D二聚体、血气分析等检查后诊为“肺栓塞、高血压”，即给予阿司匹林口服及低分子肝素皮下注射治疗，并于用低分子肝素第6天加华法林（齐鲁制药，2.5mg/片）口服，低分子肝素用7天后连同阿司匹林一同停用，此时病人自诉静息状态无呼吸困难，自我感觉好，且轻度活动无特殊不适，遂出院，继续口服华法林，并定期检测凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），病者出院后一直病情平稳。9月7日在用右手拿小锤子砸奶豆腐的过程中（当时并未过分用力，只是轻轻的砸），突然出现右背部撕裂样疼痛，未在意，但疼痛不见好转，且逐渐加重，于家中服用止痛片等药物后效果差，为明确诊治于2007年9月8日再次来我院就诊。体格检查：体温36.4℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压80/55mmHg，面色苍白，右后背部可见一约20cm×20cm的局部隆起，质软，有移动感，压痛，无红肿及热感。急查血常规白细胞16.5×109/L，红细胞2.81×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板283×109/L，PT 31.1s，INR 3.44s，后背部超声检查提示：右侧背部皮下囊实性包块，血肿可能性大。诊断为肺栓塞华法林治疗中并发右后背部皮下血肿。请外科会诊，建议先保守治疗，必要时手术。即停用华法林（当时服用3.125mg/d），肌肉注射维生素K18mg，输注新鲜血浆300ml,积极补充血容量、抗感染、止痛、对症等治疗，疼痛渐减轻，血压也恢复正常。2007年9月9日复查血常规红细胞1.97×1012/L，血红蛋白61g/L，血小板228×109/L，输注同型红细胞混悬液2u，并继续给予防治感染、对症等治疗，血肿逐渐减小，于住院第8天无疼痛感，血肿明显减小，复查PT 16.1s，INR 1.46s，为了防治肺栓塞加重，加用华法林2.5mg/d口服，此时病人自动出院。嘱其出院后注意休息，避免从事剧烈运动，并定期监测PT及INR。经过随访，至今患者感觉良好，未出现其他意外情况。
2 讨论
华法林是肺栓塞的常用药，但其副作用也较多，如出血的发生，该患者在用华法林的过程中未按时测INR，致使INR达到了3.44，这时的出血发生率增高，加之患者局部肌肉振动、用力，导致小血管破裂出血致皮下血肿。所幸发现及时，治疗合理，才避免了更严重的后果发生。通过此病例分析，希望提高对华法林的认识，一定要严格按照医嘱用药，并定期检测PT及INR，避免用药过程中过分用力及剧烈咳嗽等，密切关注患者可能出现的出血情况，最大限度地降低用华法林患者的出血风险。
（编辑：余 强）
作者单位：025150 内蒙古赤峰，赤峰市巴林右旗医院内一科