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【摘要】 目的 探讨肝动脉化疗栓塞（TACE）联合门静脉化疗（PVC）对肝癌合并门静脉癌栓的疗效和安全性。方法 总结2000年1月～2001年12月收治的无手术指征的肝癌合并门静脉癌栓46例。其中，TACE+PVC治疗16例（A组），单纯TACE治疗30例（B组）作为对照。结果 A组和B组治疗后1、2年生存率分别为75.0%、36.7%和43.8%、10.0%，差异具有显著性（P<0.05和P<0.01），而两组半年生存率及肝功能衰竭、上消化道出血的发生率无明显差异。结论 TACE+PVC治疗肝癌合并门静脉癌栓疗效优于单纯TACE，而且是安全可行的。
关键词 肝肿瘤 癌 门静脉 癌栓 化疗
Combined transcatheter arterial chemoembolization and portal vein chemotherapy
in the treatment of primary liver cancer with portal vein tumor thrombus
Tong ying，Yang Jiamei，Xu Feng，et al.
The Third affiliated Hospital of the Second Military medical University，Shanghai200438
【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effect and safety of combined transcatheter arterial chemoembolization（TACE）and portal vein chemotherapy（PVC）for primary liver cancer（PLC）with portal vein tuˉmor thrombus（PVTT）.Methods From January2000to December2001，46patients with unrcsectable PLC and PVTT were hospitalized.16cases（group A）of them were treated with TACE+PVC and the other30cases（group B）were treated with TACE only as control.Results The1-，2-year survival rates were75.0%，36.7%in group A，43.8%，10.0%in group B，respectively.There was a significant difference between the two groups（P<0.05and P<0.01）.But there was not remarkable difference between the two groups in the0.5-year survival rate and the morbidity of liver failure and upper gastrointestinal hemorrhage.Conclusion The therapeutic effect of TACE+PVC on PLC with PVTT is better than that of TACE alone and the method of TACE+PVC is safe and feasible.
Key Words liver neoplasms carcinoma portal vein tumor thrombus chemotherapy
原发性肝癌（简称肝癌）的门静脉癌栓发生率较高，约为62.2%～90.2% ［1］ ，是导致肝癌复发和转移的主要因素之一，直接影响到患者的生存质量和时间。由于肝癌和门静脉癌栓均有肝动脉和门静脉双重血供，我们采用肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）+门静脉化疗（portal vein chemotherapy，PVC）来探讨无手术指征的肝癌伴门静脉癌栓的疗效，结果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2001年12月我科收治无手术指征的肝癌合并门静脉癌栓46例，诊断依据为临床表现、影像学资料、血清AFP及手术标本的病理结果。其中男38例，女8例，年龄31～69岁，平均46岁。乙肝表面抗原阳性43例（93.5%），AFP阳性36例（78.3%），肝功能Child A级38例（82.6%），Child B级8例（17.4%）。门静脉右支癌栓10例，左支7例，主干+右支10例，主干+左支5例，主干+左右支14例。其中肝癌切除术后复发者20例，均伴有门静脉癌栓形成。发现门静脉癌栓后行TACE+PVC或单纯TACE1～4次。
1.2 分组 根据治疗方法分成TACE+PVC组（A组）和单纯TACE组（B组）。两组临床资料见表1。两组间年龄、性别、HbsAg和AFP阳性率、肝功能Child分级、门静脉癌栓分布、术后复发者构成比、治疗次数的差异均无显著性（P>0.05）。
1.3 治疗方法 （1）A组行TACE+PVC:TACE采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，腹腔干或肠系膜上动脉造影，明确肿瘤性质、大小、位置和血供，超选肿瘤供血动脉注射化疗药物和栓塞剂。TACE后2周行PVC，部分肝癌切除术后的患者术中已置入门静脉DDS泵，通过穿刺埋于皮下的泵体给药，其余患者在B超引导下行经皮经肝门静脉穿刺置管，按颈静脉置管的方法留置导管备化疗用，先经导管造影，明确导管开口位于门静脉主干内后给药。（2）B组行单纯TACE，方法与A组相同。
1.4 用药情况 TACE所用化疗药物有:阿霉素类（表阿霉素、表柔比星、吡柔比星）20～40mg，铂类（卡铂、铂尔定）100～200mg，羟基喜树碱10～20mg，5-Fu、氟尿嘧啶脱氧核苷1000～1500mg，丝裂霉素lO～20mg，健择600～1000mg等，多以5-Fu为基础采用二联或三联用药。常用的栓塞剂有超液化碘油、明胶海绵等，用药量根据肝功能情况、肿瘤大小及超选程度酌情增减。PVC用药:5%GS500ml+5-Fu500mg经DDS泵或化疗管持续滴入，维持8～10h，1次/d×10次，最后1天推注丝裂霉素10mg。
表1 两组患者资料比较 （略）
1.5 观察指标 随访半年、1年、2年生存率及肝功能衰竭、上消化道出血的发生率。
1.6 统计学处理 两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组患者治疗后半年、1年、2年生存率比较 见表2。A组治疗后1年、2年生存率明显高于B组，差异有显著性，而两组患者半年生存率差异无显著性。
表2 两组患者治疗后的生存率比较 （略）
2.2 两组患者治疗后肝功能衰竭、上消化道出血的发生率比较 见表3。两组患者治疗后肝功能衰竭和上消化道出血发生率的差异无显著性。
表3 两组患者治疗后主要并发症的发生率比较 （略）
3 讨论
肝癌的门静脉癌栓发生率较高，门静脉癌栓除极易造成肝内转移外还可加重门脉高压而引起食管静脉曲张出血 ［2］ ，是影响预后的重要因素之一。对于不能手术的伴有门静脉癌栓的肝癌患者，探索一种安全而疗效又相对较好的治疗方法对提高患者生存质量，延长生存期是非常有意义的。肝癌的血供90%～95%来自肝动脉，肿瘤中心以肝动脉供血为主，而肿瘤周边部分以及纤维包膜上、包膜外浸润的癌组织、子灶、门静脉癌栓等以门静脉供血为主，这些部位正是肿瘤生长最活跃的部位。目前公认TACE是肝癌治疗中疗效最好的非手术方法，但由于门静脉参与了肿瘤和门脉癌栓的血供，当肝动脉被栓塞后门静脉就通过与肝动脉的吻合支成为肿瘤和门脉癌栓的主要血供。这正是TACE后肝癌和门脉癌栓难以完全坏死的原因。所以，理论上TACE+PVC可取得较单纯TACE更好的疗效。
有研究显示 ［3］ ，肝癌合并门静脉癌栓行门静脉持续灌注化疗的疗效明显优于推注化疗。持续灌注化疗可平稳维持有效血药浓度，没有明显血药高峰，患者的不良反应少，可以耐受更大的化疗剂量。本组门静脉化疗持续滴注的5-Fu为时间依赖性药物，疗效与给药时间正相关，而丝裂霉素为浓度依赖性药物，推注会取得更好的疗效。
由于本组研究对象为无手术指征的中晚期肝癌患者，肿瘤多为多发，肿瘤及门静脉癌栓的疗效难以用确切的计量资料来分析评判，因此将两组患者的生存率和治疗后肝功能衰竭、上消化道出血发生率作为评判疗效和安全性的指标。A组治疗后1年、2年生存率明显高于B组，差异具有显著性，提示TACE+PVC有协同相加的作用，能提高疗效。虽然A组的半年生存率也高于B组，但差异无显著性，这可能与半年内死亡的患者本身病情较重，而门静脉化疗后时间较短，效果尚未显现有关。两组患者治疗后肝功能衰竭和上消化道出血的发生率无显著差异，提示TACE+PVC与单纯TACE同样安全可行，无TACE禁忌证的患者完全能耐受TACE+PVC治疗。所以，只要肝功能Child A、B级，又无其他重要脏器功能不全，影像检查发现有门静脉癌栓的不能手术的肝癌患者，均可行TACE+PVC。王轩等 ［4］ 主张对具有TACE指征的中晚期肝癌患者均可考虑应用选举性门静脉化疗栓塞，但对合并有大量腹水、黄疸及出血倾向者应慎用。
中晚期肝癌患者全身情况较差，治疗中一旦出现严重并发症极易导致死亡，因此在治疗过程中应尽量避免或减少并发症的发生。虽然治疗后部分患者门静脉癌栓缩小甚至消失，可缓解门脉高压症状，降低食道静脉曲张破裂的发生率，但肝硬化患者凝血功能差，化疗药物可通过血管直接渗透到胃肠道粘膜，损伤粘膜组织而诱发出血。化疗期间可使用制酸剂及胃粘膜保护剂以预防上消化道出血的发生。化疗前要全面评估患者肝脏储备功能，并以此来决定用药种类、剂量和治疗间期。化疗前后应加强保肝治疗以减轻化疗引起的肝功能损害，避免肝功能衰竭的发生。在治疗过程中由于患者呼吸时肝脏纵向移动，经常会导致经皮穿刺放置的化疗管退出门静脉，本组共发生6例，均重新穿刺置管完成化疗。当化疗药物滴入不畅或患者感到肝区疼痛不适时应行化疗管造影以明确化疗管是否在位。刘元水等 ［5］ 研究发现，呼吸时门静脉矢状部纵向活动度不足1cm，在矢状部保留化疗管更安全可靠。经皮经肝门静脉穿刺置管化疗后拔管时可能会引起腹腔内出血，本组拔管时先将导管头退出门静脉至肝实质内，次日再将导管拔除，可避免直接拔管后可能出现的肝脏置管孔处出血。
总之，TACE+PVC治疗肝癌伴门静脉癌栓疗效优于单纯TACE，患者耐受性好，应作为肝癌伴门静脉癌栓患者的非手术治疗的首选方法之一。
参考文献
1 Fujii T，Takayasu K，Muramatsu Y，et al.Hepatocellular carcinoma with portal tumor thrombus:analysis of factors determining prognosis.JPN J C1in Oncol，1993，23（2）:105-109.
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3 樊嘉，周俭，吴志全，等.不同化疗模式及不同给药途径对肝癌合并门静脉癌栓术后治疗作用的比较研究。中华肝胆外科杂志，2003，9（6）:334-337.
4 王轩，殷广福，司苓，等.经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术在原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗中的应用。肝胆外科杂志，1999，7（1）:13-14.
5 刘元水，李荔，李国华，等.门静脉导管保留术在肝癌伴门静脉癌栓治疗中的应用.肿瘤研究与临床，2000，12（1）:30-32.
作者单位:200438上海第二军医大学第三附属医院
（收稿日期:2004-08-12）
（编辑罗 彬）