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【摘要】 目的 评价带锁髓内钉在长管状骨骨折中的临床疗效。 方法 对2001年3月～2002年3月就诊于我院的37例长管状骨骨折患者采用带锁髓内钉进行内固定。注重术后功能锻炼，观察恢复情况。 结果 37例接受带锁髓内钉治疗的患者经过半年的随访，全部骨折愈合，功能恢复率为97.2%，无畸形愈合，无断钉现象，疗效良好。 结论 带锁髓内钉适应证广，尤其在长管状骨骨折中，具有手术创伤小、术后感染率低、不用外固定等优点。配合良好的术后功能锻炼，在治疗长管状骨骨折中应用前景好。
关键词 长管状骨 带锁髓内钉 骨折治疗
Observation of clinical effect of intramedullary nail with lock on long bone fracture
Zhang Hao
Panzhihua Central Hospital，Sichuan617067.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of intramedullary nail with lock on long tube bone frac-ture.Methods From Mar.2001to Mar.2002，37long bone fracture patients in our hospital underwent internal fixa-tion with intramedullary nail.The function exercise was performed and rehabilitation was observed.Results 37cases were followed up for half a year.All fractures healed，the recovery rate of function was97.2%，there was no de-formed healing，the phenomenon broken nail.Curative effect was good.Conclusion The indication of intramedullary nail with lock is extensive，especially in long bone fracture.Its characters are little operative injury，low infection rate and no external fixation.Cooperating with the function exercise，it is good to use in treating the bone long fracture.
Key words long bone intramedullary nail with lock fracture treatment
带锁髓内钉是现代治疗长管状骨骨折的主要方法。1986年召开的国际第三次髓内钉专题讨论会上肯定带锁髓内钉是近十年来髓内钉应用领域中三大进展之一。20世纪80年代以来，带锁髓内钉治疗长管状骨骨折率在欧美国家已达90%以上 ［1］ 。我院采用这种治疗方法，配合良好的术后功能锻炼，在长管状骨骨折的临床治疗中也收到了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2001年3月～2002年3月，就诊于我院的长管状骨骨折患者中，有37例接受了带锁髓内钉手术治疗，男24例，女13例;年龄14～62岁，平均35.8岁。胫腓骨骨折20例，股骨骨折17例;开放性骨折29例，闭合性骨折8例;陈旧性骨折不愈合1例。致伤原因:撞伤8例，坠落伤6例，车祸致伤19例，其他4例。
1.2 治疗方法 29例开放性骨折急诊清创缝合，择期手术内固定，8例闭合性骨折8h内手术内固定。术后所有患者均给予抗炎治疗，所有患者均未用外固定。手术方法:根据正位X线片测量选择髓内钉的长度，从侧位X线片测量选择钉的直径，同时准备相邻型号的髓内钉与锁钉供术中选择。37例患者中，20例胫腓骨骨折患者持续硬麻仰卧屈髋屈膝位，采用前方进钉，置入合适的髓内钉到骨折近端，在骨折端做小切口，骨折端复位满意后固定，再以髓内钉通过骨折处到骨折远端，经远端瞄准器锁入2枚锁钉，视具体情况在近端锁入锁钉 ［1］ 。17例股骨骨折患者取腰麻或硬膜外麻醉仰卧位，患肢侧稍垫高，在梨状窝处钻孔进导针顺行扩髓打入髓内钉，所有创伤病例均在小切口暴露辅助复位、插钉 ［2］ 。
1.3 术后功能锻炼 术后指导患者主动锻炼骨折邻近关节。术后2d鼓励患者做肌肉的收缩练习，术后4d，膝、踝关节开始做屈伸运动。对于稳定骨折，7d后扶拐下地部分负重行走，不稳定骨折视具体情况指导患者逐渐扶拐下地部分负重行走，待X线片结果显示恢复良好，逐渐加大负重，甚至完全负重 ［3］ 。以后每月复查1次，随访6个月。
2 结果
所有37例患者均每月复查1次，随访予以术后功能锻炼指导，随访满6个月。37例患者骨折均完全愈合，愈合时间3～7个月，平均愈合时间为4.8个月，愈合率为100%，无畸形愈合，无断钉发生。关节功能恢复情况根据X线片、是否影响步态及日常活动等判定，除1例陈旧性骨折病因外，其他36例功能恢复良好，基本恢复正常关节功能，功能恢复率为97.2%。术后2例患者出现轻微感染，对症治疗后症状消失。无其他术后并发症出现。
3 讨论
带锁髓内钉最早于20世纪60年代设计并使用，近10余年来，我国引入此项手术方式，并在临床中得到了广泛的应用。
3.1 带锁髓内钉的生物学原理 带锁髓内钉经过髓腔通过骨干的中轴线固定，所受弯曲应力几乎为零，骨折端均匀承受轴向应力，避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡作用，属于弹性固定。该钉能维持足够的强度并保持骨折愈合过程所需的生理应力，刺激骨痂的生长 ［4～7］ 。
3.2 带锁髓内钉的适应证 带锁髓内钉应用范围广泛，除骺骨折外，均可使用。此外，还可用于肿瘤切除后骨缺损、多段骨折、内固定术后再骨折、钢板断裂后的再手术等。有研究者认为:所有能够应用直型钢板固定的胫骨骨折均适用带锁髓内钉，尤其对于多段、粉碎、骨质缺损及骨不连更为适用 ［4～6］ 。
3.3 带锁髓内钉的优越处 总结既往研究，可知带锁髓内钉的优越处有以下几点:适应证广泛，手术创伤小，手术操作简便，无需使用C型臂，固定成功率高，可以不在X线机下进行，对患者和术者的辐射影响小，术后愈合率高，术后感染少，不用外固定，利于早期进行功能恢复 ［1～7］ 。本次研究中，37例患者均采用小切口，手术固定成功，术后所有患者均完全愈合，愈合率为100%，平均愈合时间为4.8个月，术后无断钉发生，术后感染发生率为5.4%（2/37），均为轻微感染，对症治疗后症状完全消失，不影响骨折愈合，无1例畸形愈合。配合功能锻炼，术后除1例陈旧性骨折患者外，其余36例患者骨折处关节功能均恢复良好，功能恢复率达到97.2%（36/37）。由此可见，对于本次研究，用带锁髓内钉治疗长管状骨骨折，的确收到了令人满意的疗效。
3.4 带锁髓内钉治疗中的争议之处
3.4.1 扩髓 扩髓与不扩髓治疗长管状骨骨折内固定是目前带锁髓内钉治疗中的一个争议焦点。支持扩髓的研究者的观点包括:扩髓其实是选用粗髓内钉，既增加了髓内钉与骨的接触面，又增加了髓内钉的抗弯强度，可以提高骨折内固定的稳定性 ［8］ 。还有研究者认为，扩髓过程中所产生的骨碎屑有促进骨折愈合的作用 ［6］ 。反对扩髓的观点认为:扩髓会造成髓内血液循环暂时性破坏，虽然术后能在短时间内迅速恢复，但胫骨骨折血运差，不适合进行扩髓。最近还有报道认为扩髓可增加髓内压力而导致肺部脂肪栓塞或成人呼吸窘迫综合征 ［8］ 。本次研究中，37例患者20例胫腓骨骨折患者没有进行扩髓，其他的17例股骨骨折患者实行了扩髓。研究结果显示两种骨折的患者恢复均良好。
3.4.2 动力型固定和静力型固定的选择 既往大多数研 究者主张不稳定骨折用静力固定，稳定骨折用动力固定。但随着带锁髓内钉应用的推广，更多的研究显示，静力型固定应该是首选 ［1］ 。动力型固定，或是静力型改动力型固定会增加患者的手术痛苦，且如果由静力型改动力型后，骨折端容易发生短缩、移位。并且也会增加治疗费用 ［3］ 。而静力型固定实质上适合于所有的骨折类型，不会发生移位，安全可靠，减少患者的负担。考虑以上因素，在本次研究中，所有37例患者均采用静力型固定，效果良好。
3.5 带锁髓内钉治疗可能发生的副作用 既往文献中报道的带锁髓内钉治疗骨折的副作用包括:骨折愈合延迟甚至不愈合、锁钉断裂、术后感染、畸形愈合及锁钉误穿等 ［2～8］ 。尤其是开放性骨折中，应用扩髓是否会增加术后感染的发生，一直也是应用带锁髓内钉治疗骨折的争论之处。有研究者认为由于扩髓操作以及扩髓后血液循环不良，会加大术后感染发生的可能 ［2］ 。本次研究在实际治疗中对开放性股骨骨折患者进行了扩髓。笔者认为开放性骨折术后感染的最关键因素不是扩髓与否，而是术前清创与术中无菌操作，术后给予抗炎治疗，这些方面如果均按照要求严格操作，即使扩髓也不会增加患者术后感染的发生率。实际结果也证实了这一观点，进行了扩髓的开放性股骨骨折患者无一例发生术后感染。
综上所述，笔者认为带锁髓内钉在长管状骨骨折的治疗中，由于手术成功率高，手术创伤小，利于术后早期功能恢复，手术并发症少，的确是一种有着很好应用前景的骨科治疗技术。
参考文献
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（编辑一 凡）
作者单位:617067四川省攀枝花市中心医院