点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹部闭合性多器官损伤的早期诊断与治疗方法。 方法 回顾性分析经手术治疗的48例腹部闭合性严重多器官损伤部位、损伤程度、早期诊断方法及手术措施。 结果 48例均进行手术治疗，分别施行脏器修补，全部或部分切除。治愈40例（83.33%），死亡8例（16.67%）。 结论 腹部闭合性严重多器官损伤是引起大出血与休克的主要原因。全面仔细检查、及早腹腔穿刺、B超检查、X线检查等对早期确诊、早期施行手术是抢救腹部多器官损伤的治疗原则。
关键词 腹部 多器官创伤 早期 诊断 手术原则
腹部闭合性多器官损伤的死亡与伤后至施行手术时间有密切关系。努力提高诊断能力，缩短伤后至施行手术的时间，是提高治愈率的前提，现将1992年1月～2003年12月收治48例腹部闭合性多器官损伤患者，现将早期确诊、早期施行手术治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组48例中，男27例，女21例，年龄13～65岁，平均（38.5±12.3）岁，以青壮年居多。伤后就诊时间最短30min，最长为5h。
1.2 致伤原因 交通事故伤31例，坠落伤7例，斗殴伤6例，撞击伤4例。
1.3 损伤情况 入组病例全部为腹部闭合性多器官损伤。其中脾破裂21例，肝破裂18例，胃破裂5例，十二指肠破裂4例，小肠破裂24例，结肠破裂8例，肠系膜破裂2例，胰腺损伤2例。同时合并颅脑、胸部、泌尿系统及运动系统损伤23例。
1.4 临床表现 本组闭合性损伤有明显腹痛者有呕吐38例，腹胀25例，表现有面色苍白、冷汗、脉搏增快、血压降低等休克症状者35例。行1次至多次腹穿阳性者45例，B超检查阳性者43例，X线检查有膈下游离气体者21例。
1.5 治疗方法 本组有48例施行手术治疗，其中行肝修补术10例，脾切除6例，脾修补术10例，胃修补6例，十二指肠修补4例，小肠部分切除5例及修补术18例，结肠修补术4例，肠造瘘术2例。
2 结果
治愈40例，死亡8例。其中2例死于术中大出血休克，4例死于术后多脏器功能衰竭，2例死于感染性休克。
3 讨论
3.1 临床表现特点 腹部创伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状到出现重度休克甚至处于濒死状态 ［1］ 。本组腹部闭合性多器官损伤病情表现更为凶险，就诊不及时，不及时处理，病情可急剧恶化而危及生命。本组因交通事故所致腹部闭合性多器官损伤31例，占64.58%，大多数就诊及时，76%合并颅脑、胸、四肢等复合伤，表现有失血性休克及创伤性休克同时存在。其余17例为坠落伤7例，斗殴伤6例，撞击伤4例，外表损伤不重，表现为烦躁、四肢发凉、血压下降等休克早期表现，腹穿抽出不凝血或血液。
3.2 尽早诊断 详尽了解受伤史是诊断闭合性腹部损伤的关键，询问伤后腹痛的特征、程度、性质有助于判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。如伤后感觉痛无定处，然后出现固定疼痛部位，感觉全腹针刺样或烧灼样疼痛，有明显的腹膜刺激征，多提示有空腔脏器损伤。伤后如即感伤部闷痛，以后逐渐感全腹闷痛随即患者有贫血貌、出冷汗、四肢发凉、烦躁口渴、血压下降等休克早期症状或已出现休克，同时有腹膜刺激征，腹部叩有浊音，则提示有实质脏器破裂。腹腔穿刺方法简便、适用、阳性率高。本组腹穿45例，阳性41例，阳性率91.11%。与报道反复多次腹腔穿刺阳性率达93%相似 ［2］ 。本组行腹腔穿刺时，先让患者向穿刺侧倾斜卧片刻，使腹腔内液体向穿刺侧下腹积聚，可增加腹穿阳性率。X线检查对空腔脏器穿孔的诊断有很好的诊断意义，本组有18例膈下可见游离气体。B超简便、准确率高的特点，对实质性脏器损伤、腹膜后血肿、腹腔内游离气体等有较好的临床意义，本组B超的阳性率55%。对于高度怀疑颅脑损伤合并闭合性腹部损伤的昏迷患者CT对颅脑检查的同时行腹部CT检查，则对肝、脾、肾的损伤有重要的辅助诊断价值。在腹部闭合性多器官损伤的诊断过程中，应意识到有多脏器、多部位、多系统损伤的可能，以免漏诊。本组23例（47.92%）患者同时存在空腔脏器和实质性脏器损伤以及合并颅脑、胸部、运动系统损伤。
3.3 治疗 本组35例（72.92%）患者出现不同程度的休克，一经诊断早期休克，应尽早建立静脉通路，尽快恢复血容量，纠正酸中毒及电解质紊乱，控制感染，积极抢救休克或低血压状态。在改善微循环的同时积极处理内脏损伤，尤其严重的多发伤。把握好手术时机，争取早期手术探查对减少误诊率，提高治愈率及降低死亡率都有积极作用 ［3］ 。手术要认真细致，本着先止血、后修补的原则，然后全面探查腹腔。先处理危急生命的活动性出血，继续检查各个器官系统，手术探查一定要高度警惕容易漏诊部位，如十二指肠及胰腺损伤容易漏诊。充分显露受伤部位非常重要，对肝脾破裂在局部和全身条件允许情况下行修补术，对修补困难的应行肝部分切除、选择性肝动脉结扎术、脾切除术。胃肠道损伤以修补为主，但肠管损伤范围广泛。如肠管破裂2处以上相距较近者，裂口周围肠壁损伤严重修补困难者，单纯缝合可使肠狭窄梗阻者，肠系膜损伤血管断裂影响肠管血运者，均行小肠切除。结肠损伤时间短，伤口小，污染轻，局部血运好，可行一期修补术，如是结肠损伤均应行外置造瘘术。术后仍应密切观察病情，防止漏诊。术中及术后还应注意预防腹腔感染，如有胃肠道穿孔的患者，造成腹腔严重感染，因此术中必须进行彻底的清除术。开腹后先吸净腹腔积液，然后处理损伤胃肠，再以大量的生理盐水和0.5%甲硝唑反复冲洗腹腔直到清洗液澄清为止，然后置入0.5%甲硝唑100ml。缝合腹腔时再常规反复用0.5%甲硝唑浸泡伤口后逐层缝合。应常规多处放置引流，对术后观察出血、感染及瘘口等有极重要的意义。术后应使用足量有效的广谱抗生素治疗。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1988，943-957.
2 程池宽.110例闭合性腹部损伤的诊治与分析.河北医学，1995，5（11）:7-9.
3 李家潜.外伤性十二指肠损伤漏诊的临床分析.岭南现代临床外科，2004，3:200-202.
（编辑莉 莉）
作者单位:525011广东省茂名市骨伤科医院
525200广东省茂名市第三人民医院