点击显示 收起
腰椎间盘突出症（LDH）是引起腰腿痛常见的病因，治疗方法较多，其中手术摘除突出的椎间盘是重要治疗方法之一，经典的后路椎板切除术对脊柱后部结构的稳定性有较大的破坏，以至于远期效果不理想。我院自1995年3月～2002年2月采用直视下经椎板间开窗治疗腰椎间盘突出症846例，对其中的308例患者进行了长期随访，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组308例患者，其中男176例，女132例，年龄22～56岁，平均44岁，病程3个月～5.5年，有明显外伤史105例。单侧腰腿痛261例，双侧腰腿痛者47例。全部病例均有典型的腰痛和下肢放射痛、棘突旁压痛并向患肢沿坐骨神经放射痛、受累神经支配区感觉下降。直腿抬高及加强试验30°～60°之间，膝反射减弱12例，踝反射减弱或消失117例。术前常规行腰椎正侧位片及CT检查，少部分行MRI检查。
1.2 手术方法 采用硬脊膜外连续麻醉，患者俯卧位，腹部悬空，身材矮小及肥胖者采用屈髋60°～70°俯卧位，以利于椎板间隙的张开。C型臂X线机手术前定位。腰后正中切口长约3.0～3.5cm，沿棘突推开患侧椎旁肌，用宽2.5～3.0cm的椎板拉钩显露患病的椎板间隙，调小电刀的功率，自下位椎板的上缘切开椎板间黄韧带的附着点，以此为突入点行椎板间开窗，大小约2.0cm×1.0cm，部分患者须潜行扩大椎板和关节突的内1/3，显露突出的椎间盘组织和神经根，牵开受累神经根切开纤维环，摘除髓核，检查受累神经根减压彻底后，用生理盐水冲洗术野，明胶海绵片覆盖窗口，负压引流次日拔除，对合缝好切开的腰背筋膜，伤口缝合2～3针，24h后行双下肢直腿抬高训练，3天后腰围保护下床活动，但不能前屈运动。
2 结果
2.1 疗效评定标准 依据1994年中华骨科学会脊柱外科组制定的疗效评定标准 ［1］ :近期疗效指术后1～3年，远期疗效指3年以上。优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验，神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活;良:术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活;差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善。
2.2 治疗结果 本组308例，近期优271例，占87.9%;良37例，占12.1%;远期优260例，占84.4%;良43例，占13.9%;远期优良率为98.3%，其中7例因残存椎间盘组织再突出使疗效下降。
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛的常见原因，随着影像技术的发展，其诊断准确率也越来越高，目前手术治疗仍是腰椎间盘突出症的主要手段之一。包括经典的后路全椎板和半椎板切除术，椎板间开窗术，以及经皮髓核切除术，腰椎间盘镜（MED）椎间盘切除术等。其中经皮髓核切除术必须在X线透视下进行，对椎间盘钙化或脱入椎管内则难以切除;MED需用专用设备，价格昂贵，不能大范围推广。采用直视下按椎间盘镜操作方法的微创技术，也可以达到微创、彻底减压的目的。腰椎后部结构对腰椎的稳定起着十分重要的作用。田慧中 ［2］ 等认为多节段椎板切除或小关节切除会导致腰椎生物力学的失稳，阮狄克 ［3］ 则更加准确的测出了单纯多节段开窗后，于屈曲时L 4～5 前后水平和轴向位移分别增加18%和16%，L 5 S 1 则分别增加19%和45%;椎板开窗加髓核摘除后屈曲活动时L 4～5 前后水平和轴向位移分别增加28%和71%，L 5 S 1 则分别增加14%和66%。因此贾连顺 ［4］ 认为下腰椎手术失败的原因很多，但手术方式不当，椎板及关节突切除过多，大量稳定结构的丧失又未行腰椎稳定术，术后广泛瘢痕形成和腰椎严重失稳是重要原因。为了尽量减小对腰椎后部结构的破坏，采用直视下小切口，椎板间有限开窗术，是对椎板间扩大开窗术的一种改进，可以最大限度地保持腰椎后部结构的完整性，减少了手术创伤和并发症的发生，提高了远期疗效。本组近期疗效优良率为100%，远期疗效优良率为98.3%。小切口有限开窗，切口选择十分重要，笔者有以下体会:（1）术前仔细参阅X线片及CT片;（2）术前最好行X线透视定位;（3）矮小及肥胖患者采用屈髋60°～70°俯卧位可最大限度地张开椎板间隙。椎板间开窗范围要适当，切除关节突以1/3为宜，部分椎板可潜行扩大，以使受压的神经根彻底减压为度，不可盲目扩大。如何辨别神经根是否彻底减压呢?贾连顺有4条标准可供参考:（1）减压后神经根过度张力消失并变松弛;（2）神经根触痛和牵拉痛明显减轻;（3）因受压而变扁或弯曲的神经根在减压后恢复常态;（4）神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行怒张的静脉也随之恢复 ［4］ 。本手术方式有以下几条优点:（1）采用类似的MED的手术入路，最大限度地保护了腰椎后部结构，减少了术后腰椎失稳，完整地保留了棘上韧带、棘间韧带，减少了腰部肌肉的剥离和损伤，良好的肌肉功能可以代偿轻度的椎板缺损所造成的不稳倾向，有利于腰椎功能的恢复，对侧弯和旋转无明显影响 ［4］ ;（2）切口小，损伤小，直视下操作，视野清晰，减压彻底;（3）可早期下床活动，恢复快，切口瘢痕小，患者痛苦少。（4）无需先进设备，可在基层医院推广。
参考文献
1 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14（1）:60-63.
2 田慧中，王以进，李永年.后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究.中华骨科杂志，1994，14（9）:557-560.
3 阮狄克，吕维加.节段开窗髓核摘除对腰椎稳定性的影响.中华骨科杂志，1999，19（5）:269-271.
4 贾连顺，陈雄生.关于腰椎手术几个问题的讨论.颈腰痛杂志，1996，17（3）:133-137.
（编辑建 伟）
作者单位:441001湖北省襄阳县医院骨科