儿童胫腓骨骨折的治疗

　　【摘要】 目的  探讨儿童胫腓骨骨折的治疗方法。 方法  应用手法复位石膏固定15例，手术切开复位钢板内固定39例。 结果  随访2～4个月，均获骨性愈合，无骨感染、骨外露、肢体肿胀、关节僵硬。 结论  手法复位、石膏固定和手术切开复位、钢板内固定疗效确切、操作简单、取材方便，适合于基层医院使用。
    
　　关键词  儿童 胫腓骨 骨折
      
　　胫腓骨骨折占全身骨折的13.7% ［1］ 。多见于儿童、青壮年。胫腓骨双骨折最多，胫骨单骨折次之，单纯腓骨骨折少见。骨折常发生在胫腓骨中下1/3段。发生胫腓骨骨折后若处理不当，易遗留不同程度的肢体持重功能障碍。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组54例，男39例，女15例，年龄4～15岁。闭合性骨折45例，开放性骨折9例（其中横形骨折25例，斜形骨折18例，粉碎骨折11例）。致伤原因:交通伤29例，摔伤20例，砸伤5例。合并头部伤15例，无神经、血管损伤。
   
　　1.2 治疗方法 15例闭合性骨折经手法复位骨折对位好且稳定者行长腿石膏固定4周，后改为短腿石膏固定，并开始功能锻炼。根据复查情况决定去除石膏时间，一般为4周，共8周。9例开放骨折患者行清创处理，同时行钢板内固定。另外30例全部行切开复位钢板内固定，术中使用加压钢板，并将钢板置于胫骨内侧。术后不使用外固定，早期床上功能锻炼。根据X线复查情况决定下地活动时间。

　　2 结果
    
　　54例患者经2～4个月随访，骨折全部愈合，愈合时间4～13周。下肢无短缩、旋转及畸形愈合，功能良好。其中3例开放骨折患者创口皮肤少量坏死，经换药处理后伤口愈合。
    
　　3 讨论
    
　　石膏固定既是一种传统的固定方法 ［2］ ，又符合现代生物学固定的要求，并且价格便宜、使用方便、应用广泛。但多需固定邻近关节，限制了关节运动，长时间固定可引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍。但固定时间太短，范围不够又影响效果，过早拆除石膏又会发生骨折移位或骨延迟愈合，甚至骨不连接。一般固定范围包括骨折部分的上下两个关节，且固定时间严格控制，早期功能锻炼。使用石膏固定要注意以下几点:（1）要维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。（2）搬动患者时，注意避免折断石膏。（3）患者回病房后，应抬高患肢，防止肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。（4）要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况，如有剧痛、麻木或血循环障碍等不适情况，应及时将石膏纵行全层松解，继续观察伤肢远端血循环情况，若伤肢血循环仍有障碍情况，应立即拆除石膏完全松解，紧急处理伤肢的血运障碍。（5）肢体肿胀消退后，如果石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。（6）天气冷时，要注意石膏部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。（7）石膏固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理，避免发生坏疽、缺血性挛缩及褥疮等。
   
　　开放骨折要彻底清创，控制感染 ［3］ 。胫骨开放性骨折多数伴有软组织严重挫伤和污染，易发生伤口感染和骨不连，清创是治疗开放性骨折的基础，彻底的清创是预防感染的关键。本组患者入院后常规对伤口周围皮肤认真清刷、消毒后再用大量生理盐水、3%双氧水反复冲洗。清创时应由浅入深地仔细清除伤口污染，切除所有失活组织，积血与凝血块也应一并清除，并结扎破裂的小血管分支。细小游离骨片可取出。带有软组织蒂的骨块（片）要注意避免损伤血供。对大的游离骨块（片）洗净后应放回，可增强骨端稳定性和避免发生骨缺损。而对挫伤较重，血供有问题的深筋膜、皮肤一定不能姑息。同时对伴有挤压的皮肤要仔细地检查是否存在潜在剥脱，以防血供不良的组织残留液化造成感染。止血带下清创能达到一定的效果，但有时也存在着难以判断挫伤组织血供问题，松解止血带，常规对深层组织再做一次清理，以达到彻底清除无血供组织。在彻底清创的基础上应用抗生素生理盐水浸泡创口，也有利于预防感染，但局部抗生素的应用绝不能替代彻底的清创。
   
　　目前用于胫骨骨折内固定的方法较多。钢板内固定固定可靠，不易发生再移位，畸形发生率低，有利于早期功能锻炼。正常胫骨的各部位所承受的负荷应力不固定为张力或压缩力。然而，在胫骨骨折的情况下，应该结合创伤解剖 的特点以及肌群作用来判断骨折的张力侧和压力侧:（1）胫腓骨骨折多受到小腿外侧暴力所致，从本组21例的X线片中得到证实，胫骨外侧有蝶形骨块或粉碎性蝶形骨片，而胫骨前内侧皮质为横形或横斜形骨折线，说明在损伤时暴力来自小腿外侧，胫骨内侧骨皮质拉伸为张力侧，外侧骨皮质被压缩而形成蝶形骨折块，为压力侧。（2）胫骨骨折后和手术内固定后进行肌肉等长收缩或膝踝关节功能锻炼时，股四头肌和小腿后侧强大的肌肉收缩力的共同作用，使骨折端向前内侧成角、张开，说明胫骨前内侧为张力侧，这也是胫骨骨折为什么多向前内侧成角的原因之一。（3）在膝踝关节功能练习过程中由于肢体骨折远端本身的重量在胫骨前方产生张力。这在用普通钢板置于胫骨外侧固定时，当托起小腿近侧，胫骨骨折前内侧出现间隙而得到证实。
   
　　钢板安放固定的位置多数医师和专家强调钢板置于胫骨外侧固定，可用胫前肌覆盖。而张力带原则是将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力，可以在骨的凸侧或张力侧用张力带（接骨板）经过骨折处来完成，使骨折位置上的张力被张力带消除，并将其转化为压力。因此张力带接骨板的基本原则是将接骨板置于骨的张力侧，使骨折处受到压缩力。因此，胫骨骨折后，按张力带原则应将钢板置于胫骨的张力侧即胫骨的内侧面上，可将上述3个方面造成的胫骨内侧分离的张力转化为压力，从而使骨折端对合紧密，受力均匀，促进骨折的愈合。若将钢板置于胫骨外侧，必将较广泛的剥离骨膜，破坏外侧的软组织合页，甚至损伤到胫骨后外侧进入的胫骨滋养动脉，从而影响骨折的愈合，因此无论从生物学角度（即:按照张力带原则），还是从生理学角度考虑，胫骨骨折用钢板螺丝钉固定时，必须将钢板安放在胫骨内侧面而固定。
   
　　基于减少损伤和儿童愈合力强的特点，本组病例未固定腓骨，虽然部分病例对位稍差，但未发生不愈合。
    
　　参考文献
    
　　1 张远鹰.实用创伤骨科学.长春:长春出版社，1998，509.
   
　　2 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，226.

　　3 马树枝，许建中，李起鸿，等.骨外固定加压治疗胫骨开放性骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6:616-617
    
　　（编辑江 风）

　　作者单位:046000山西省长治市第二人民医院骨科