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急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病，可发生于任何年龄心血管病患者，最常见于风湿性心瓣膜疾病并发心房纤颤的青中年患者，因为此种疾病临床少见，临床表现各有差别，诊断困难，如诊治不及时，后果严重，甚至导致死亡。现将我院近期接诊一非典型的急性肠系膜上动脉栓塞病例加以分析，并回顾本院10年来所见病例加以比较，以促进各位同仁对本病的认识。
1 临床资料
1.1 典型病例 本院普外科于2004年8月31日接诊1例女患者，45岁，主因腹胀腹痛7天入院，为脐周持续性疼痛，伴恶心、呕吐。入院查体:T36.9℃，P110次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音微弱，无移动性浊音，血常规:WBC17.0×10 9 /L，N79%，BUN11.24mmol/L，Cr189μmol/L。腹透:大量肠管积气，未见液平，腹部B超:未见腹水，未见肠内液体反流。入院经胃肠减压，肥皂水灌肠，腹胀略缓解。结肠镜检查:乙状结肠胀气，部分扭转，蠕动差，排出部分气体，当晚出现体温升高39.6℃，P120次/min，R32次/min，BP150/100mmHg，腹部体征除肠鸣音消失，余体征未变。讨论后行剖腹探查，术中见小肠广泛坏死，坏死肠管对应系膜动脉血栓，行小肠广泛切除。术后第4天患者肠蠕动恢复好，但肾功能衰竭无改善，术后第5天转入心肾科治疗，最终因肾功能衰竭死亡。术后为询问肠系膜动脉血栓原因，反复询问:患者因月经量多，有长期服用避孕药史，无心血管病史。
1.2 回顾性分析 回顾我院1994～2004年间，共收治急性肠系膜动脉栓塞患者10例，（除上例外）其中手术确诊6例，5例痊愈出院，1例术后并肾衰而死亡。4例未予手术病人，3例放弃治疗，1例转上级医院就治。本10例均以腹痛为首发症状，腹泻病史9例，频繁呕吐8例，有风湿性心脏病史伴房颤7例，冠心病、脑血栓伴房颤2例;消瘦、长期腹泻患者1例（无诱因腹泻）。发病年龄，45～55岁3例，55～65岁4例，65岁以上3例;体征均有高度腹胀，腹部压痛，肠鸣音减弱或消失。有反跳痛及肌紧张6例。WBC>5.0×10 9 /L，中性粒细胞分类升高，腹透肠管胀气，个别有液平面。B超检查:部分病例有液性暗区。手术病例:术中均见大量肠管变暗坏死，肠系膜动脉栓塞（术后均经病理证实）。小肠坏死最严重1例:自屈氏韧带下20cm至升结肠大部。多数病例:自十二指肠悬韧带下100cm左右至回盲部上10～20cm，还有1例小肠呈间断性坏死，手术行肠切除、肠吻合术后给予常规抗炎补液、胃肠减压及抗凝治疗。
2 讨论
肠系膜动脉栓塞临床少见，因肠系膜血管急性血液循环障碍导致肠管坏死，临床表现为血运性肠梗阻，栓子多来源于心脏，也可来源于动脉壁上粥样斑块等，也可因凝血机制问题出现，因血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急不同，发病时间不同，临床表现各有差异，诊断非常困难。
常见原因:（1）本病临床表现无特异性，表现各不相同，易误诊为各种急腹症。患者起病缓慢不同，严重腹痛与体征不符，有的患者以腹胀为主，只有隐痛等，常不引起足够重视，致使病情延误，错过治疗时机，造成休克、死亡等严重后果;（2）对本病认识不足，尤其青壮年患者，无心血管栓塞病史，常不引起警惕。本例和长期腹泻病史为主的病例就是实例，术前人们很难想到此病的可能，所以发现时已出现广泛肠管坏死、感染中毒性休克;（3）对临床资料缺乏全面系统的综合分析，仅考虑主要症状、体征，思路不开阔，以致错失治疗机会。有学者报道11例患者中，7例有风湿性心脏病史伴房颤，2例冠状动脉粥样硬化性心脏病伴房颤，1例长期腹泻，1例长期服用避孕药造成凝血机制异常，均有栓子形成及脱落的可能，笔者考虑到此病可能的4例患者，术前造影即明确了诊断，而其余7例术前未诊断，到手术时均造成小肠广泛性坏死，而失去取栓、溶栓、避免小肠坏死的可能;（4）老年人腹痛症状不典型或不明确，或患者不能清楚表达，也是导致误诊的因素之一。
本疾病病变早期，往往腹痛剧烈，而体征不明显，即体征、症状不符，伴心血管或凝血机制异常，伴胃肠功能不同程度紊乱者，必须严密观察，综合分析，有必要及时行肠系膜动脉造影，能大大提高本病的早期诊断率，也为溶栓或手术取栓避免肠坏死提供机会，降低术后并发症及死亡率。
（编辑建 伟）
作者单位:102400北京市房山区第一医院普外科