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【摘要】 目的 探讨采用延期切开复位内固定的方法治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效。 方法 1996年3月～2003年10月利用石膏固定、跟骨牵引或外固定支架行骨折临时固定，待局部软组织损伤恢复后再行切开复位内固定术的方法治疗胫骨Pilon骨折19例。男17例，女2例;年龄15～62岁，平均34.6岁;坠落伤9例，交通伤7例，运动伤3例;开放性骨折4例，闭合性骨折15例，其中14例合并有腓骨骨折。采用Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例。从踝关节功能评分和影像学两方面进行疗效评价。 结果 全部病例均获得随访，随访时间1.5～3.5年，平均2.4年。骨折愈合时间10～32周，平均14.8周，优良率78.9%，2例内翻畸形，1例发生骨髓炎。 结论 伤后在局部软组织损伤恢复后，根据不同骨折类型采取切开复位内固定方法恢复踝关节的解剖关系，使骨折部得到可靠的固定，恢复踝关节功能，是提高胫骨Pi-lon骨折手术疗效、减少局部并发症的有效措施。
关键词 胫骨骨折 内固定术
Clinical evaluation of delayed open reduction and internal fixation for tibia Pilon fracture
Wang Kehua，Jin Yong，Zhao Aimin
The No.3People's Hospital of Changzhou，Changzhou213001.
【Abstract】 Objective To analyze the results of distal tibia Pilon fracture treated with delayed open reduction and internal fixation.Methods From March1996to October2003，19Pilon fractures were stabilized temporarily by application of plaster splint，calcaneal traction（closed fracture）or unilateral external fixations（open fracture）immedi-ately after injury.There were17males and2females with an average age of34.6years（15to62years）.Of19cases，4were open fractures and15closed fractures，14of which were associated with fibular fracture.According to Ruedi-Allgower classification，the fractures were classified as typeⅠin3，typeⅡin7，and typeⅢin9.The definitive in-ternal fixations were performed on an average of12.3days（range，7to15days）after injury as soon as the soft tissue recovered.The final outcomes of treatment were evaluated based on ankle joint function score and radiographic results.Results All patients were available for follow-up for an average of2.4years（range，1.5to3.5years）after surgery.All fractures healed at an average of14.8weeks（range，10to32weeks）postoperatively.There were9excel-lent，6good，2fair，and2poor results according to the ankle score of Mazur.The results were significantly affected by the type of fracture and the severity of soft tissue injury，the excellent and good rate was78.9%in all types.The com-plications included2inversional deformity infection and1osteomyelitis.Conclusion This delayed open reduction and internal fixation for Pilon fracture has some advantages with fewer complications and good function.
Key words tibia fracture internal fixation
Pilon骨折是指波及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，又称为胫骨穹隆部（tibialplafond）骨折，常合并腓骨骨折。此骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10% ［1］ 。Destot在1911年命名Pilon骨折以来，时至今日，临床上处理仍比较棘手，并发症多，病残率高，仍是最富挑战性的骨科难题之一 ［2］ ，1996年3月～2003年10月笔者对19例胫骨Pilon骨折病例采用延期切开复位内固定的方法进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例患者中男17例，女2例。年龄15～62岁，平均34.6岁。坠落伤9例，交通伤7例，运动伤3例。采用Ruedi-Allgower分型 ［1］ :Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例。开放骨折4例，闭合性骨折15例，其中14例合并有腓骨骨折。
1.2 治疗方法 本组病例均积极采取手术治疗，其中急诊手术5例，择期手术14例，急诊手术为早期的方法，以后均为择期手术;即使是开放骨折经清创缝合后也按闭合骨折处理。骨折早期予以石膏固定或在局麻下行跟骨牵引，开放骨折使用单臂外固定支架临时固定，同时抬高患肢，使用脱水药促进肿胀的消退，预防性应用抗生素防止感染，主动功能锻炼。在局部水疱愈合、肿胀基本消退或创面愈合后行手术内固定，本组病例受伤至行切开复位内固定的时间为7～15天，平均12.3天。手术的标准步骤是:（1）恢复腓骨长度并固定;（2）重建胫骨关节面;（3）填补骨缺损;（4）采用胫骨内侧支撑结构 ［3］ 。合并腓骨折者必须先行腓骨骨折的复位和固定，即用1/3管状接骨板固定;而后做胫骨的前内侧切口，暴露胫骨下端，以显露关节面及主体骨块。术中切口不宜过长，不要广泛剥离软组织，尽可能地保留与骨折块相连的组织，恢复关节面的解剖关系，可用克氏针进行临时固定，而采用螺纹钉固定时，为了防止广泛剥离造成皮肤坏死，应限制切口长度，可采用多个小切口拧入螺纹钉。复位后如有明显骨缺损者应行自体髂骨移植植入合适的大块骨。对粉碎比较严重无法拧入螺纹钉者，选择用三叶草钢板固定。
1.3 术后处理 本组患者术后均采用踝关节支具进行制动和保护，术后第4周起拄双拐下地行踝关节不负重功能锻炼。随访以X线片上骨折断端间有骨痂形成为骨折愈合的标准，逐渐进行负重功能锻炼。
2 结果
随访1.5～3.5年，平均2.4年，骨折愈合的时间10～32周，平均14.8周。根据Mazur评分标准 ［4］ 评估治疗效果:优9例，良6例，可2例，差2例，优良率78.9%;2例出现内翻畸形，1例发生慢性骨髓炎。随访时摄X线片，未发现明显的骨折再移位，但有近2/3的踝关节出现创伤性关节炎改变，但均无明显自觉症状，仅其X线出现类似于退行性变的表现，并且随着时间的延长有加重的趋势。
3 讨论
胫骨Pilon骨折是一种比较复杂的骨折，虽然发病率只占下肢骨折的1%，但是治疗起来十分困难，并发症也比较多，适时手术和手术方案的选择显得十分重要。回顾性的临床研究发现，骨折类型和周围软组织的损伤程度是影响胫骨pilon骨折远期疗效最重要的两大因素，而传统切开复位内固定术后局部软组织并发症是导致治疗失败的直接原因。因此，根据软组织损伤的严重程度制定不同的治疗方案已被大家所认同 ［5］ 。
3.1 手术时机的选择 根据对本组病例回顾，4～29h施行手术的5例（开放骨折2例），结果3例出现不同程度的皮肤坏死，二期植皮或皮瓣修复创面，1例慢性骨髓炎，1例切口出现水疱后浅表感染经换药后愈合。而1～2周手术者只有1例出现浅表感染。择期手术中2例开放骨折经清创缝合后按闭合骨折处置，先行跟骨牵引或外固定支架固定，同时手法初步整复长度并减轻骨折对皮肤的压迫，抬高患肢、应用抗生素和脱水药物，以预防感染和促进肿胀的消退，观察1～2周左右无手术禁忌证即可手术。Pilon骨折由于局部解剖的特点和高能量的暴力作用，皮肤和皮下组织受到直接或间接的冲击，皮肤张力高，局部水疱形成，血运差，抗感染能力差。此时手术易出现皮肤坏死、伤口感染、伤口不愈合。延期切开复位内固定的方法处理Pilon骨折的最大优点是限制软组织并发症，改善关节重建效果。本组治疗证明1～2周左右进行手术明显有利于软组织恢复。
不仅有利于骨折部周围软组织的保护，避免软组织的急性 损伤期施行手术，使软组织免受创伤和手术的双重打击，同时适当的延缓手术时间使软组织有一个恢复的时间，降低手术带来的风险，避免了早期手术带来的诸多并发症。
3.2 手术方案的选择 胫骨Pilon骨折手术的方法关键在于恢复踝关节的解剖关系，使骨折部得到可靠的固定，及早达到骨愈合，恢复踝关节功能。合并腓骨骨折的首先行腓骨骨折的复位和固定，恢复小腿的长度，同时对胫骨骨折的稳定和复位会起到意想不到的结果。在切开复位固定胫骨时切口应尽量小，以暴露踝关节面和主体骨块为准，复位以外侧骨块为准，直视下近解剖复位用克氏针临时固定，根据固定的需要尽量用螺纹钉固定以减少伤口内容物和避免不必要的广泛剥离。如果伤口限制了螺纹钉的固定，可采用多个小切口进行固定，不要随意剥离软组织尤其是与骨折块相连的软组织。对于骨折粉碎比较严重无法应用螺纹钉固定者应采用三叶草钢板，常置于胫骨内侧，起到支持和固定的作用。术中发现明显骨缺损者应及时进行大块骨植骨，大块骨对一些骨折起到有利于螺纹钉把持的作用。
3.3 相关注意事项 由于Ⅲ型骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，移植骨仍以自体髂骨为首选。术后功能锻炼也是恢复关节功能的有效措施。笔者提倡早期功能锻炼，尽可能缩短外固定时间。Pilon骨折的主要原因是轴向压力、旋转及直接击打使距骨产生巨大的反冲力，其所导致的胫骨关节面的损伤可能比X线片反映的程度严重，同时可合并距骨骨折或距骨关节面的损伤 ［6］ 。创伤性关节炎、关节退行性变是Pilon骨折最为常见的并发症，本组有7例患者术后发生关节退行性变，但程度均较轻，对踝关节功能影响轻微。
胫骨Pilon骨折治疗困难，且没有固定的模式，术前充分评估软组织的损伤情况，选择合适的手术时机;根据骨折移位的情况选择恰当的固定方式，术中避免不必要的软组织损伤，并获得关节面的良好复位，可以有效地控制并发症的发生。总之，延期切开复位内固定手术相对于由高能量暴力引起的、肿胀严重的胫骨Pilon骨折患者不失为一个好的选择。
参考文献
1 Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of tibia.Clin Orthop，1979，138:105-110.
2 Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures of the dis-tal tibia.Clin Pediatr Med Surg，1999，16:743-767.
3 容国威，王承武.骨折.北京:人民卫生出版社，2004，1187.
4 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，61:964-975.
5 Borrelli J Jr，Ellis E.Pilon fractures:assessment and treatment.Orthop Clin North Am，2002，33:231-245.
6 Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Fractures in adults，4th ed.Philadelphia&New York:Lippincott-Raven，1996，2236-2245.
（编辑毅 文）
作者单位:213001江苏省常州市第三人民医院骨科