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髌骨是人体中最大的籽骨，是膝关节的一个组成部分，对髌骨后方组织起保护作用；在伸膝活动中，髌骨起到至关重要的作用，尤其是最后的5°为髌骨的作用；对保持膝关节的稳定和美观也非常重要。因此，当髌骨骨折时，应尽可能地保留其完整性［1］。髌骨骨折时多手术治疗，其内固定方法很多，但治疗不当，容易遗留关节屈伸功能障碍、创伤性关节炎等并发症，影响患者工作和生活。对横行骨折，无论采取何种方法，处理相对容易，而粉碎性骨折较为困难。我院骨科自1998年以来，对髌骨粉碎性骨折有移位者，采取改良张力带钢丝内固定治疗，取得满意疗效，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在本组19例髌骨粉碎性骨折中，男14例，女5例；年龄15～60岁，平均34.5岁；右侧15例，左侧4例；闭合性骨折16例，开放性骨折3例。伤后手术时间最短2h，最长8天，开放性骨折急诊手术。
1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下，术肢常规消毒铺巾，大腿放置气止血带，行髌前弧形或纵行直切口，直切口暴露更充分，穿针更容易。在清理骨折端及关节腔后，按骨折块分布及稳定情况，逐一试行复位，以尖端复位钳临时固定，在较大骨块间相对穿针捆扎，使粉碎性骨折变成上、下两块，再按横行骨折作改良张力带钢丝固定，对严重粉碎性骨折，可以用细克氏针纵行、横行、斜行穿针，使粉碎髌骨聚为一整体，在各克氏针下方用钢丝绕髌骨1周，在适当位置打结拧紧加强固定；仍有不稳定骨块者，可以在相应针尾上以较细钢丝作张力带固定。将每根克氏针两端剪断折弯转向后侧（以免刺破皮肤或造成感染，影响关节活动），对髌前较小骨块，可以通过缝合髌前腱膜使其复位。在固定过程中应注意使髌骨软骨面平整，可以通过扩张部的裂隙或切开扩张部，将手指伸入关节腔内进行触摸检查。固定结束，修补撕裂的股四头肌肌腱扩张部，置负压引流，弹力绷带加压固定。
1.3 术后处理 患肢抬高，膝关节屈曲15°。手术当天即可作股四头肌等长收缩活动，2～3天后膝关节适当屈伸锻炼，1周左右应用CPM锻炼，开始角度不宜过大，从30°开始，逐渐增大，2～3周后可扶双拐下床活动，一般6～12个月根据骨折愈合情况取出内固定。
2 结果
患者术后伤口均一期愈合，出院前全部摄X线片复查，未发现骨折块分离移位，关节面均较平整。获随访18例，最长4年，最短8个月。骨折临床愈合时间8～10周，骨折全部愈合。关节功能恢复良好，无一例发生关节僵硬、不稳定及创伤性关节炎等。到内固定物取出时均无松脱情况，仅有1例由于钢丝使用过细，有一根钢丝在打结处断裂，但克氏针未见松脱，骨折愈合良好。
3 讨论
髌骨粉碎性骨折较多见，约占所有髌骨骨折的1/3［2］，对于有移位的髌骨横断骨折或髌骨复杂骨折，目前多行克氏针张力带钢丝内固定［3］。使用改良张力带钢丝，每根克氏针各有一根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在钢丝之间不产生扭矩的弊病［4］，使得穿针固定的方向可以根据骨折的类型、移位分离状况而灵活选择。这一方法不但对横断骨折可获得骨折复位好，骨折愈合快，膝关节活动功能好的结果，而且对髌骨粉碎性骨折可避免髌骨切除也获得良好的结果［4］。
改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折，不需要特殊机械，方法简便易行，在基层医院也能开展，因其医疗费用低，在贫困地区尤为适用。在二期取出内固定时也较为简便，损伤较小，局麻下即可完成。所以，笔者认为是治疗髌骨粉碎性骨折较好的方法之一，值得推广应用。
【参考文献】
1 赵定麟，赵杰.实用创伤骨科学及新进展.上海：上海科学技术文献出版社，2000，247.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，1025.
3 荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995，392.
4 胥少汀.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2002，704-706.
作者单位： 562400 贵州，黔西南州中医院
(编辑：云 兆)