肱骨干骨折后桡神经麻痹

　　肱骨干骨折后桡神经麻痹是临床上常见的骨折合并症，如何处理在学术界意见不一，有主张早期探查神经；骨折不需手术者先观察，待骨折愈合后再决定是否探查神经；对神经观察的时间亦不一致。为此讨论对该问题的体会。

　　根据骨折后桡神经麻痹发生的时间分为原发性和继发性两类。原发性指事故发生时即出现桡神经麻痹；病史不清但送至首诊医院时已有桡神经麻痹体征；昏迷患者清醒时有桡神经麻痹体征。继发性指骨折保守治疗后期出现桡神经麻痹，包括骨痂压迫、骨折内固定手术(如钢板、加锁髓内钉)以及取出内固定术后。从内固定术式来说钢板置入和取出的桡神经麻痹发生率明显高于加锁髓内钉组。

　　1  骨折特点

　　1.1  损伤性质 

　　高能量损伤与低能量损伤、开放性损伤与闭合性损伤间在发生率方面差异无显著性。

　　1.2  骨折部位 

　　按肱骨三分法比较，远1/3骨折的桡神经麻痹发生率明显高于其他部位；按肱骨五分法比较，中间及中远2/5骨折发生率最高。

　　1.3  骨折类型 

　　横形、螺旋形骨折的桡神经麻痹发生率多于斜形、粉碎型骨折。

　　2  治疗原则

　　2.1  开放性骨折 

　　清创术同时探查桡神经及骨折内固定。

　　2.2  闭合性骨折 

　　(1)手法复位成功采用外固定，对神经麻痹进行观察，约有3/4病例的桡神经麻痹自发恢复。①骨折有愈合趋势者继续观察，每月定期复查，6个月内临床有恢复迹象者继续观察，其恢复程序为肱桡肌、桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、最后为拇长伸肌。在观察的2个月内如仅表现为有恢复肌肉的肌力增加而无向远端进展则要考虑手术探查神经。5～6个月时肌电图(EMG)检查桡神经无恢复迹象者手术探查；②骨折畸形愈合需手术纠正者，则在内固定同时探查神经。(2)手法复位时疑有软组织嵌夹于骨折端时，手术探查神经同时行骨折内固定

　　3  神经的处理

　　3.1  神经损伤程度的判断 

　　根据其连续性、色泽、粗细、软硬度、有无神经瘤来决定。当急诊探查连续性存在而有捻挫伤，除非能确定有空虚感时决定做神经吻合，否则难以决定损伤程度。对于神经连续性存在无硬结者单纯神经周围松解；有局限性狭窄或膨隆者做束间松解。对于神经断裂经修整后其断端缺损在3cm以内者，屈肘条件下可直接吻合；如缺损较多，急诊病例可适当缩短肱骨以利于神经的对端吻合。如骨折已愈合，估计在神经瘤切除后缺损多达7～8cm时可做桡神经前移、屈肘下直接吻合。笔者曾遇到1例估计切除神经瘤后缺损9cm，而患者又不同意施行神经移植及功能重建，遂将桡神经前移、屈肘后把神经瘤互相拉拢缝合，术后3周去外固定，经3周练习肘关节伸直后再次手术切除神经瘤端端吻合，最后功能恢复正常［1］。对于桡神经前移时近侧断端要从腋下抽出，远端要游离至肘前方使桡神经在肱二头肌深面通过与近端吻合时整条桡神经呈一直线走行。

　　3.2  桡神经吻合后的观察 

　　桡神经在上臂中部吻合后约6个月左右临床上出现肱桡肌收缩，当它所支配的肌肉均出现收缩的时间约需9～12个月，而各肌肉恢复至最大收缩力有时需长达3年。因此，不要急于用肌腱移位来加强伸拇或伸指的功能，这方面笔者有3例的经验。术后6个月EMG检查肱桡肌无动作电位时应考虑桡神经探查。若术后1年仍无恢复迹象可行肌腱移位功能重建。

　　3.3  桡神经吻合的结果 

　　急诊吻合后伤后6个月内吻合的最后结果差异无显著性，1年内吻合的结果优良率可达80%～90%，＞1年吻合的病例数较少难以断言。

　　4  骨折切开复位内固定或内固定取出时要避免桡神经损伤

　　术者首先要熟悉桡神经的解剖走行，切口可避开神经走行或术中显露桡神经并加以保护，避免拉钩或橡皮条的过度牵拉、压迫。

　　5  桡神经麻痹的功能重建

　　笔者最常用的术式为：桡侧腕屈肌腱→拇长展、拇短伸及拇长伸肌腱；尺侧腕屈肌腱→小指固有伸、指总伸及示指固有伸肌腱；旋前圆肌→桡侧腕长、短伸肌腱。

　　【参考文献】

　　a1  费起礼，阚世廉.桡神经吻合、移植、松解术.实用手外科杂志，1990，4(3)：16.

　　作者单位： 300211 天津，天津医院手显微外科

　　 (编辑：云  兆)