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高能量损伤所引起的胫骨平台骨折常致平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能。传统的治疗方法治疗非常困难，而且效果不好。近年来国内外学者均主张行手术治疗，但疗效并不完全令人满意。我院2002年4月～2004年5月采取切开复位、植骨、解剖型钢板内固定以及早期持续被动活动练习器(CPM)无痛功能锻炼，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男23例，女3例；年龄20～66岁，平均40岁。左侧15例，右侧12例，其中1例为双侧。致伤原因：车祸伤22例，煤矿工伤2例，坠落伤2例。其中开放性骨折3例，合并半月板损伤2例。腓侧侧副韧带损伤2例，胫侧侧副韧带损伤1例。前交叉韧带损伤1例。
1.2 手术方法 患肢大腿根部上止血带、驱血。根据骨折类型选择不同切口：外侧髁骨折选膝外侧弧形切口；内侧踝骨折选择膝内侧弧形切口；双踝骨折，平台后份骨折选择膝前“Y”形切口。通过上述切口达胫骨上端，切开关节囊，显露关节腔，翻开半月板，暴露平台关节面。对于双髁骨折、平台后份骨折，如显露困难，则横断髌韧带，将髌骨向上翻。直视下用骨橇将骨折块进行复位，通过骨折部位或者另开窗进行橇拨塌陷的关节面，使之平整。取髂骨并剪小成有一半皮质骨和一半松质骨的小骨条，填塞骨缺损缝隙及支撑关节面。根据骨折情况，单纯内侧髁、外侧髁骨折可用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定，达到固定骨折块及支撑关节面的目的
。骨折块较大、较长以及干骺端有骨折的则选择“T”、“L”以及“高尔夫”等不同的解剖型钢板固定。固定完成，反复冲洗净关节腔积血、血凝块，严密缝合关节囊及髌内外侧支持带，钢丝缝合横断的髌韧带。置负压引流管24～72h，术后加压包扎3天。
1.3 术后处理 抬高患肢，术后1天即可行股四头肌收缩练习，同时应用持续被动活动练习器(CPM)行膝关节功能锻炼。2周后主动锻炼膝关节活动。8周后膝关节屈至90°，10～12周膝关节功能恢复正常。骨折未完全愈合并应坚持扶拐，避免负重。
2 结果
本组病例皮肤坏死2例，无感染病例。随访6个月～1年，全部骨性愈合。膝关节功能按Merchan评分标准：优16例，良7例，可2例，差1例。
3 讨论
3.1 手术的必要性和目的 胫骨平台骨折往往是高能量损伤的结果，属波及关节的一种严重膝关节损伤。骨折不仅使平台的关节面粉碎、骨质压缩、负重部塌陷，致膝内外翻。还常常合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。临床上一直是难治性骨折之一，传统保守治疗效果不好，常常遗留骨折畸形愈合，膝内外翻、关节僵硬以及创伤性关节炎。为了恢复胫骨平台的关节面，使骨折得到有效的复位与固定，重建肢体的功能，手术治疗是必要的选择。治疗目的是稳定的对合关系，关节面光滑完整，膝关节无痛且活动正常，并最大限度减少创伤性关节炎的发生［1］。
3.2 手术适应证及治疗原则 Rasmussen［2］认为手术适应证是存在内翻或外翻10°不稳定或膝关节屈曲＜20°，压缩和塌陷在6～8mm。达到关节面解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨是治疗原则的三大要素［3］。
3.3 手术方法及技巧 手术暴露的关键是切口的选择，膝内外侧弧形切口及膝前“Y”形切口，均能较好显露胫骨平台，可直视下复位、植骨和固定。膝外侧弧形切口下有丰富的肌肉组织，血运相对较好，可以很好地覆盖较大的内置物，而且显露较为广泛，皮肤坏死和感染的情况较少发生［3］。切口胫前区解剖上是一相对缺血区，加上伴有的软组织严重损伤，手术中应注意尽量减少皮瓣的剥离，否则易造成软组织的坏死和感染。
3.4 合并伤的处理 造成平台骨折的暴力有时也会造成膝关节周围的韧带损伤甚至导致关节脱位，诊治时必须一并对待，膝关节脱位应尽快复位。骨折明显畸形移位，亦应手法牵引，初步复位，解除骨折对皮肤的压迫，防止发生坏死。早期处理重点在于软组织，软组织处理的正确与否事关胫骨平台骨折治疗的成败。对于开放性骨折清创时，必须充分认识到将损伤坏死的肌肉遗留在创面深部的危害性。手术切口应尽量避开挫伤的皮肤，否则将大大增加发生皮肤切口并发症的危害性。手术选在皮肤软组织水肿充分消退后进行，亦能有效降低术后切口并发症发生。
3.5 功能锻炼 胫骨平台骨折复位固定，只达到了初步治疗目的，关节功能恢复必须强调功能锻炼。平台骨折系关节内骨折，关节腔内创伤纤维性渗出、积血，常致关节粘连、僵硬。术后早期CPM膝关节功能锻炼，既可加速关节软骨和关节周围的韧带和肌腱的愈合和再生，又可防止膝关节粘连、僵硬，并使粗糙的平台关节面重新塑造。
综上所述，笔者认为胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折，采取手术复位和植骨，恢复平整关节面和正常的关节结构，牢稳的固定，提供了早期功能锻炼的条件，其疗效远比保守治疗优，不失为一种积极的治疗手段。
【参考文献】
1 毛宾尧，张学义，乐兴祥.膝关节外科.北京：人民卫生出版社，1993，109.
2 Honkonen SE.Indication for surgical treatinent of tibial condylar fracture.Clie Orthop,1994,302:199.
3 Canale TS.Campbell s operative orthopaedics,9th ed.Mosby St Louis:A Times Miror Company,1998,2042-2179.
作者单位： 614000 四川乐山，武警四川总队医院外二科
(编辑：朝 颜)