老年股骨转子间骨折的术前快捷风险评估

    【摘要】  目的  探讨入院后即时评分作为老年人骨质疏松性股骨转子间骨折患者手术前快捷风险评估的可行性。方法  65岁以上的骨质疏松性股骨转子间骨折患者，根据入院后常规检查的结果、屏气试验及受伤前的活动状态进行入院后即时评分。接受手术治疗的63例，据评分65分以上为高分组，65分以下为低分组，分析两组的年龄构成、评分分值及住院期间死亡率。结果  高分组50例，评分(73.6±7.7)分，住院期间死亡1例；低分组13例，评分(58.6±6.1)分，住院期间死亡3例。结论  根据入院后常规检查结果、屏气试验及受伤前活动状态进行的入院后即时评分，可作为老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者的手术前快捷风险评估。

　　【关键词】  老年人；骨质疏松；股骨转子间骨折；术前风险评估

　　Fast preoperative risk evaluation of intertrochanteric fractures in elderly

　　YANG Yun-fa,XU Zhong-he,HOU Zhi-qi.

　　Department of Orthopedics,The First Municipal Peoples Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou 510180,China

　　【Abstract】  Objective  To discuss the reliability of fast operative risk evaluation for osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly according to tradition test at the time of admission and mobility index before injury.Methods  From Sept.2001 to Aug.2003,the patients of osteoporosis intertrochanteric fractures in the elderly who were 65 years old or more,estimating their score after admission according to tradition test and mobility index.The operated patients of 63 cases were divided into high score group(group A)and low score group(group B)by the score.50 patients were within group A,the remaining were within group B.The ages,scores,and the mortality of inpatients were compared and analyzed.Results  The score was 73.6±7.7(Mean±SD)points,and the mortality was 2.0% in the group A during inpatient department,while the score was 58.5±6.1(Mean±SD)points,and the mortality was 23.1% in the group B during the same time.It is significant statistic difference between group A and group B comparing analysis of the score and the mortality in inpatient department.Conclusion  The score at the time of admission of tradition
test comparing with mobility index can fast evaluate preoperative risk in the elderly patients of osteoporotic intertrochanteric fractures preoperatively.

　　【Key words】  elderly;osteoporosis;intertrochanteric fractures;preoperative risk evaluation
   
　　老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者因现存慢性病多，病情往往复杂，手术死亡率为3.1%［1］，并存其他急危重症者手术死亡率更高［2］，如何评估手术风险仍是一大难题。本文对65岁以上的骨质疏松股骨转子间骨折手术患者根据其常规检查结果及伤前活动状态进行入院后即时评分分值高低分为高分组和低分组，分析两组入院后即时评分及住院期间的死亡率，探讨入院后即时评分作为术前快捷风险评估的可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2001年9月～2003年8月连续入院的65岁以上的骨质疏松性股骨转子间骨折患者，根据入院后常规检查结果及受伤前活动状态进行入院后即时评分。其中接受手术治疗者(非手术病例未纳入本组)共63例，男17例，女46例；年龄65～101岁，经骨密度测定证实为中、重度骨质疏松。全部病例均并存1种或多种慢性病：合并心血管疾病27例，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿21例，糖尿病16例，其他疾病23例。根据入院后即时评分分值进行分组，＞65分为高分组，＜65分为低分组，分析其年龄构成、入院后即时评分分值及住院期间的死亡率。

　　1.2  评分方法  评分项目包括年龄、营养状态、肝功能、肾功能、空腹血糖和血压、心电图和X线胸片、水电解质平衡情况、动脉血气分析、屏气试验、伤前活动状态［3］等10项，每项10分，总分为100分。具体评分方法见表1。

　　1.3  统计学方法  均数比较用t检验(Students t-test)，住院期间的死亡率比较使用χ2检验(chi-square test)，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。

　　2  结果

　　高分组50例，年龄65～101岁，平均(78.7±8.4)岁，入院后即时评分65.0～95.0分，平均(73.6±7.7)分，住院平均(22.0±6.8)天，住院期间死亡1例，死亡率2.0%；低分组13例，年龄67～90岁，平均(81.5±8.2)岁，入院后即时评分（47.5～64.5)分，平均(58.5±6.1)分，住院天数(24.2±35.6)天，住院期间死亡3例，死亡率23.1%。可见两组年龄和住院天数相当，但入院后即时评分高分组高于低分组，住院期间死亡率高分组明显低于低分组。

　　高分组与低分组年龄相比：t值为1.071＜t61(0.05)(2.000)，P＞0.05，无统计学意义。高分组和低分组入院后即时评分相比：t值为7.410＞t61(0.01）(2.660)，P＜0.01；高分组和低分组住院期间死亡率相比：χ2值为4.57＞3.84，故P＜0.05。所以，高分组和低分组评分及住院期间的死亡率均有统计学意义。见表2。

　　表1  评分方法　略

　　表2  高分组与低分组年龄、入院后评分及住院期间死亡情况  （略）

　　3  讨论

　　3.1  手术治疗的重要性  对于老年骨质疏松性转子间骨折的治疗，有保守治疗和手术治疗2种。保守治疗适用于各种类型，方法是牵引6～12周。但因为长期卧床易致肺部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染、褥疮等并发症，死亡率高。为降低死亡率，其关键是尽早离床，并且早日离床有助于老年人从心理上战胜疾病，因而倾向于手术治疗。采用最为简单、损伤最小的方法，使患者股骨近段尽可能达到解剖复位、早日离床、尽早恢复行走能力是临床治疗的目的。实际上，对受伤前生活能够自理，行走功能好，6个月内无心肌梗死，无心力衰竭及严重心律失常，无呼吸衰竭和哮喘、脑出血或脑梗死所致偏瘫已经恢复部分行走功能及糖尿病但没有酮症酸中毒昏迷病史的骨质疏松性转子间骨折老年患者均应考虑进行手术治疗的可行性。

　　3.2  术前快捷风险评估的必要性  老年骨质疏松性股骨转子间骨折的患者现存慢性病多而病情复杂，手术死亡率为3.1%［1］。由于早期手术可以缺少并发症、降低死亡率。通过分析术后并发症、死亡率与手术延迟的关系，发现从入院至手术≤2天者对其手术后住院期间的并发症和死亡率影响不大，而＞2天就影响甚大。由于为控制术前现存病而导致手术延迟者较之于入院后2天内手术者，术后并发症在术后第1年内增加1倍，有关死亡率也明显增加。因此手术宜选择在入院后2天以内进行［1］。但合并有急危重症者在入院后72h内进行手术死亡率也明显增高［2］。由于老年股骨转子间骨折是一种限期手术，并存慢性病多，长期卧床并发症又随之而来，因此，临床上不宜也不容经长期术前准备后进行手术，手术时机难以把握。所以，对老年股骨转子间骨折患者进行入院后即时评分来早期选择治疗方案显得非常必要。

　　3.3  术前快捷风险评估的可行性  由于手术前仍无客观的指标预测股骨转子间骨折的危险性，通常根据美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologist,ASA)标准评分，主观性较大，重复性及可比性较差，因而临床实际使用难于规范。多数仍靠病史、临床体检、胸部X线片、实验室检查等数据进行粗略评估［4］，随意性相对较大，难于体现心、肺等重要脏器功能在围手术期的重要性。年龄、心肺功能、营养状态、肝功能、肾功能、血糖和血压水平、电解质平衡情况、屏气耐受能力、伤前活动状态等都直接影响患者的麻醉及手术耐受能力以及手术后的康复效果，因而需要根据这些方面来进行风险评估［4］。

　　3.3.1  入院后即时评分主要考虑的因素  (1)年龄：主要考虑到增龄与主要脏器功能衰退的关系。(2)营养状态：主要观察血清白蛋白(ALB)和血红蛋白(Hb)。(3)肝功能：分析肝脏代谢功能的主要体现者血清谷丙转氨酶(ALT)。(4)肾功能：主要分析反映肾脏排泄功能的血清尿素氮(BUN)和血清肌酐(Cr)。(5)空腹血糖水平(Glu)和血压。(6)心电图和胸部后前位X线片，是心肺功能的粗略评价指标，除外心肌梗死、严重心律失常、心衰、肺部感染、活动性肺结核、血胸、气胸等均认定为正常。(7)水电解质平衡情况，老年患者常有血钾(血K+)和血钠(血Na+)的异常，特别是营养不良患者。(8)动脉血气分析，观察肺功能的主要判定指标动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。(9)屏气试验，用于评价老年患者的耐缺氧能力和肺功能。(10)伤前活动状态，反映老年患者伤前的整体健康状况［3］。这些均是可量化的指标，便于评估。

　　3.3.2  评分的临床应用  从高分组与低分组年龄相比无统计学意义的结果可以看出，高龄并非手术的禁忌证，而且高发组就有1例101岁男性患者成功地耐受了硬膜外麻醉下DHS内固定手术并顺利康复。但众所周知，由于增龄，人体各脏器功能不同程度地下降，其代偿能力也明显降低，手术风险性也相应增大，因此，年龄本来就是一个不容忽视的问题，所以在入院后评分中我们将年龄看作一个重要的评分项目并占有1/10的分值。由于屏气试验和患者伤前活动状态既能够较好地反映其心肺功能，又能够弥补仅由X线胸片、心电图、血压和动脉血气分析结果评定心肺功能的不足，并且加大了心肺功能决定手术耐受能力的权重，与ASA评分也不矛盾。并且应用屏气试验及Parker & Palmer活动指数［4］评定伤前活动状态来反映心肺功能，简便、直观，避免了临床心功能测定和肺功能测定的技术繁杂的缺点。而且即使是老年痴呆患者，Parker & Palmer活动指数也能通过患者家属来做出准确的伤前活动状态的评定，可量化，重复性也好。在本研究中，高分组较之于低分组入院后即时评分平均高出17分，并有统计学意义。可以看出，高分患者手术耐受能力较好且相对风险较小。比较两组住院期间的死亡率，可以发现低分组其住院期间的死亡率却明显高于高分组并有统计学意义。说明老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者入院后即时评分的高低直接影响其住院期间的死亡率。因此，入院后即时评分在65分以上的老年股骨转子间骨折患者进行手术较为安全。

　　总之，对老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者院后进行的常规检查结果及受伤前活动状态进行的入院后即时评分，简便、准确、量化，可作为骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者的术前快捷风险评估。

　　【参考文献】

　　1  Bhattacharyya T,Iorio R,Healy WL.Rate of and risk factors for acute inpatient mortality after orthopaedic surgery.J Bone Joint Surg Am,2002,84(4):562-572.

　　2  Mullen JO,Mullen NL.Hip fracture mortality,a prospective,multifactorial study to predict and minimize death risk.Clin Orthop,1992,280:214-222.

　　3  Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture.J Bone Jiont Surg Br,1993,75:797-798.

　　4  Miller K,Atzenhofer K,Gerber G,et al.Risk prediction in operatively treated fractures of the hip.Clin Orthop,1993,293:148-152.

　　作者单位： 510180 广东广州，广州市第一人民医院(广州医学院附属市一人民医院)骨科

　　(编辑：夏  琳)