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【摘要】 目的 提高基层医院颅脑损伤合并复合伤的诊疗水平。方法 分析我院2000～2004年30例颅脑损伤合并复合伤患者诊疗抢救措施、疗效。结果 良好24例，中残2例，重残1例，无病例出现植物生存状态，死亡3例。结论 及早诊断、及时纠正低血压和低血氧、合理手术治疗、恰当使用脱水剂，是减少病死率的重要措施。
【关键词】 颅脑损伤；复合伤
我院骨科2000～2004年共收治颅脑损伤合并复合伤患者，GCS评分在12分以下，经系统治疗至出院30例，通过正确及时抢救治疗，效果较满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在30例病例中，男19例，女11例；年龄9～81岁，平均45岁。致伤原因:车祸伤24例，坠跌伤5例，打击伤1例;入院时GCS评分:3～5分18例，6～8分10例，9～12分2例;其中开放性颅脑损伤2例，闭合性颅脑损伤28例。其中单纯脑挫裂伤10例，脑挫裂伤合并颅内血肿16例（迟发性颅内血肿6例），蛛网膜下腔出血2例，原发性脑干损伤1例，弥漫性轴索损伤1例。复合伤情况:肢体骨折12例，脊柱骨折3例，胸部伤9例（其中肋骨骨折5例，气血胸4例），腹部伤合并休克4例，下颌骨骨折2例。
1.2 病例诊断 全部病例经CT及X线检查明确诊断。
1.3 治疗方法 （1）通畅气道，吸氧;快速建立补液通道，大量补平衡盐、胶体液，纠正低血压，抗休克;有颅内高压征者给予脱水剂（甘露醇或与速尿交替）。（2）判断伤情：考虑各种伤情对生命和功能的影响，有急需抢救手术指征者在抗休克同时做好术前准备，待血压回升后给予相应的抢救性手术治疗。四肢闭合骨折无合并神经血管损伤者给予骨折复位夹板外固定；效果不满意者待颅脑病情稳定后再给予骨折手术复位内固定。本组病例开颅手术13例，胸腔闭式引流术3例，气管切开术4例，剖腹探查脾切除术2例，肝修补术1例，椎板减压术1例，骨折内固定8例。（3）输液治疗给予维持水、电解质及酸碱平衡、脱水降颅压、控制血糖，促进脑细胞恢复、促进脑清醒，给予人血白蛋白防治脑水肿，防治感染、应激性溃疡、肺炎、多器官功能衰竭等并发症，无腹部伤而3天未清醒者给予停留胃管注流质饮食或药物。
2 结果
30例病例中，死亡3例（10%），其余27例随访1～12个月，按GOS评定:良好24例（80%），中残2例（6．7%），重残1例（3.3%），无病例出现植物生存状态。
3 讨论
颅脑损伤合并复合伤伤情危重、复杂，直接影响循环、呼吸系统，如不及时诊治，病死率高。只有正确抢救治疗，才能提高抢救成功率［1］。
3.1 颅脑损伤患者的诊断 依靠CT扫描是诊断颅脑损伤最正确的手段，但首次CT扫描正常者也可能出现迟发性血肿或脑水肿，要动态观察，适时复查CT。在基层医院无条件直接监测颅内压，要密切观察瞳孔和生命体征，发现脑疝及时手术。对于双瞳孔散大的年轻患者，有颅内血肿，特别是硬膜外血肿，不能轻易放弃手术。
3.2 多发伤的处理顺序 遵循先抢救生命后治伤原则，分析各种伤对生命及功能影响大小，危及生命的颅脑胸腹伤，可同时紧急手术。先给予气管切开、胸腔闭式引流术，然后送手术室同时进行开颅和剖腹探查术，此种情况下要先补充足够的血容量;而对功能影响大的骨折内固定手术待伤情稳定后也要尽早进行，可安排在伤后6～10天，既安全又可获得良好疗效。随着骨折内固定材料与方法的改进，颅脑伤合并肢体骨折患者可获得早期活动。
3.3 及时纠正低血压或低血氧 低血压或低血氧导致继发性颅脑损害，增加残死率［2］：（1）早期通过补液等方法使平均动脉压保持在90mmHg以上，以使脑灌注压大于70mmHg，要争取休克未发生时给予预防或者休克早期给予纠正，适当使用胶体液（血浆、全血、白蛋白等），既可以扩容，又不加重脑水肿;休克患者暂时不能用脱水剂，予先积极扩容、抗休克，并观察瞳孔，发现脑疝时要及时手术。（2）GCS评分，8分以下的患者如果不能保持呼吸道通畅或在充足供氧的情况下仍处于低氧血症（动脉血氧饱和度低于90%），需要气管内插管。深昏迷患者一般给予气管切开;颌面伤或颈部伤浅昏迷患者，易引起呼吸道不通畅，也要给予气管切开。
3.4 其他 本组延迟诊治的情况有6例，均为昏迷患者合并锁骨骨折1例、闭合性肋骨骨折2例、骨盆骨折2例，腰椎骨折1例。分析受伤机制、肢体体征，完善X线、CT检查，及早做出诊断。有怀疑者要正确搬动，避免加重不必要的损伤。重视分析休克的原因，颅脑损伤很少引起低血压，只有严重的颅脑损伤、脑干损伤累及循环中枢或重型颅脑损伤晚期才出现血压下降，出现休克时大多数考虑合并胸腹伤、骨盆骨折、多发骨折等，疑有内脏损伤者要多次腹腔或胸腔穿刺，条件许可下给床边B超检查，避免漏诊胸腹伤。
总之，颅脑损伤患者要考虑合并复合伤的可能，及时诊治是抢救成功的关键;及时纠正低血压和低血氧，合理手术治疗，合理使用脱水剂，是减少病死率的重要措施［3］。
【参考文献】
1 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992，3.
2 叶金练，周紫荆，李铁民.456例重型颅脑损伤的手术治疗.中华创伤杂志，2000，10（16）:639.
3 只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范.北京:人民卫生出版社，2002，44-46.
作者单位： 514300 广东丰顺，丰顺县人民医院
(编辑：杨 熠)