点击显示 收起
胸腰段是脊柱骨折的好发部位，常伴有脊髓损伤，严重影响患者生存质量和劳动能力。近年来，治疗的趋势是早期进行切开复位内固定。自法国学者Roy-camille［1］首先使用椎弓根系统治疗胸腰段骨折以来,该技术已广泛用于脊柱骨折固定治疗。我院自1992年以来曾先后采用Harrington棒、棘突钢板、沈氏经椎弓根内固定装置、Dick钉和脊柱通用系统（USS）等多种内固定治疗胸腰段损伤患者，效果满意，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男24例，女8例，年龄24～65岁，平均37.42岁。受伤原因：车祸伤22例，坠落伤5例，其他外伤5例。骨折类型：屈曲压缩型22例，爆裂型5例，其他类型5例。骨折部位：T12 3 例，L1 18例，L2 7例，L3 2例，相邻两椎体骨折2例。2例L1骨折合并T12棘突骨折及棘上韧带断裂，伴脊髓损伤7例，神经功能分级按美国ASIA修订的Frankel分级标准：Ｃ级5例,Ｄ级1例,Ｅ级1例。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，俯卧位，以骨折椎体为中心做正中切口，显露2～4个棘突和相应椎板、关节突与横突起始部。确定伤椎，采用Harrington棒7例，棘突钢板2例，沈氏经椎弓根内固定装置17例，Dick钉2例，USS 4例。术后放置负压引流。如术前ＣＴ片显示脊髓有明显骨块压迫或椎管狭窄者,分别采用开窗或半椎板、全椎板切除减压,减压后均采用髂骨植骨融合术。受伤到手术时间为伤后当天至第7天，手术时间2.5～3.8h，平均输血400ml。
1.3 观察指标 骨折分型依据Denis三柱学说，结合X线片、CT扫描，分为稳定和不稳定骨折；压缩程度为伤椎前缘与上下椎体高度和的平均值；后凸角的伤椎为中心，其上位椎体后缘上下角连线，与下位椎体后缘上下角连线两者的交角；脱位程度为脱位椎体后缘，与下位椎体后缘上下角连线两者的交角；脱位程度为脱位椎体后缘，与下位椎体后缘线的距离。
2 结果
2.1 骨折复位 压缩程度由术前的平均48%恢复至术后的7％，后凸角由术前28°恢复至术后5°，所有矢状面水平移位，脊柱旋转均纠正。神经功能恢复功能恢复情况(Frankel分级) ［2］：Ｄ级3例,Ｅ级4例。其中，1例在术后出现感觉障碍平面上移，经二次手术探查发现为术后硬脊膜外出血，为血肿形成压迫脊髓导致。
2.2 并发症 32例中术中、术后并发症共9例，其中4例为术中定位错误，4例为术后断钉断棒，另1例为术后硬脊膜出血，形成血肿压迫脊髓而产生神经症状加重。全部病例无一例死亡。
3 讨论
3.1 胸腰段脊柱损伤治疗 稳定型采用早期卧硬板床，复位，锻炼腰背肌即可；不稳定型损伤，尤其伴脊髓损伤者，采用手术以达到整复骨折脱位，解除脊髓压迫，给予内固定稳定脊柱的目的。手术采用脊柱后路固定，其优点在于：保持复位稳定脊柱，防止继发损伤；保持脊柱正常曲线；操作简单、出血少；便于护理，早期起坐。
3.2 脊柱后路器械选择
3.2.1 早期采用Harrington棒 其复位固定作用依靠完整的前纵韧带抵抗产生的撑开力，通过上下钩与杆顶压后凸的脊柱后部结构顶点所产生的向前方的力，三者杠杆作用来实现。适应证广泛，新鲜脊柱骨折脱位，不论椎板切除与否，均可应用。优点在于，固定方法不再需注意脊柱的不同节段，Harrington棒形状应不同，以适应脊柱的生理曲线，达到最佳稳定效果；注意保持适当的长度，防止脱位、脱钩。尽管Harrington棒在早期对脊柱损伤和畸形的治疗作出很大的贡献，但由于设计有缺陷，如需固定较多椎体，手术损伤大，虽对斜正轴的压缩性效果较好，但纠正矢状水平移位不理想，我们在后期很少应用它。治疗中主要的并发症如下：脱钩，脱杆，断棒，椎板骨折。本组使用Harrington棒治疗的7例中有2例出现脱钩，1例右侧脱钩，应侧断棒，但均出现在术后，最早1例为术后1周，经查与手术无关，考虑是手术后病人用力不当所致，因此笔者认为Harrington棒适用于脊柱侧弯的纠正，对胸腰段骨折略显无力。改良Harrington棒，如EDWARDS及沈氏棒应用棒应用套棒时，虽有三点固定作用，撑开时套棒处产生向前的推进力有较好的纠正后凸畸形的能力，但无法进行椎板减压或有附件如椎板骨折等往往加重骨折或导致脊髓损伤。LUQUE棒加节段钢丝，力点比较分散，纠正矢状水平移位效果好。但对轴向压缩性纠正较差。在治疗中我们也采用拉棘突钢板，虽未出现棘突撕裂而固定失效的并发症，但其只能固定后柱，撑开力不强，不够坚固和缺乏抗轴上旋转能力的缺陷，我们在使用2例后没有再使用。
3.2.2 椎弓根钉 我们开始采用椎弓根钉内固定治疗胸腰段骨折并取得了很大发展。椎弓根钉内固定首先在1959年BOUCHER描述用长螺丝通过椎板、椎根至椎体中以固定L4、L5以至S1进行融合获得成功，但用于胸腰椎骨折脱位的治疗，则是今年的发展［3］。在使用中我们认为它有如下优点：（1）术中不破坏后柱结构；（2）可达到三柱及3个方向固定；（3）椎板切除后仍能用椎弓根螺丝固定；（4）固定范围短；（5）无进入椎管的危险，在Soillant的56例375个螺丝中，有10%穿破椎根骨皮质，但均未发生神经受累，Harrington构成LUQUE钢丝均进入椎管；（6）去除内固定安全。其适应证为下胸段、胸腰段及腰段脊柱损伤合并脊髓损伤者。应用椎弓根钉内固定系统治疗的32例患者中,使用Dick钉2例,治疗效果较好,术后骨折压缩程度、后凸角、移位均较术前有明显改善。但在使用中发现有如下缺点:(1)操作复杂；(2)椎弓根螺丝较细,出现断裂。本组有1例术后6个月复查发现断裂。分析原因为应力集中，尤其是松质骨蝶纹根部，多从此断钉；（3）缺乏横向联系。所以在1993年后，我们使用沈氏经椎弓根内固定装置，由尾部开槽的带锥形钩栓的椎弓根钉、撑开棒、椎板下钩及高分子套棒组成。其优点如下：（1）结合撑开棒的轴向撑开作用和套棒的向畸形部位直接的作用力以及椎弓根钉的三维空间矫形作用；（2）采用尾部开槽椎弓根钉和有椎板下钩相结合，简化了操作程序。疗效与文献报道一致［4］。较适用于T10～L3节段的骨折脱位，特别是T12～L1节段；就骨折类型而言，其适应证为屈曲压缩型、爆裂型骨折脱位、屈曲旋转骨折。近些年，新的内固定装置不断出现，我们采用USS、Schanz钉系统，较其余椎弓根内固定系统虽无本质区别，但选材、手术器械及多种配件齐全，较前有很大改进，提高了复位效果，缩短了时间。所有椎弓根内固定钉系统，不仅有纵向撑开作用还有前端的张开作用，对椎体前柱的压缩恢复良好。但所有应力均集中于椎弓根螺钉容易发生断钉。
3.3 问题 在使用过程中，我们也发现不少问题，除上述断钉、断棒等外，还有：（1）定位错误，一般根据12肋、胸腰椎关节突及腰骶椎活动度的不同在术中加以区别，但体质差异、脊柱变异等常使我们定位错误。32例中有4例出现，但均未造成影响，减少发生的关键在于认真阅片，熟悉局解。（2）椎弓根螺钉位置不当，按Roy-camille的定位方法于术中因角度不正确，丁字钻钻空时进入椎管，及时发现调整角度后顺利打入椎弓根钉。有后柱损伤棘突骨折，棘上韧带断裂的病例，无论应用任何后路器械，先将棘突间钢丝固定，然后才可以进行撑开矫形。在有多个椎体骨折或需长节段固定时，需加横连，形成框架结构，加强固定的稳定性。
3.4 经验 经过总结及引用他人的经验，在治疗胸腰段脊柱骨折时，除提高技术操作水平外，还应根据不同的病例选择不同的器材。器材应从材料科学、生物力学方面考虑，要求：（1）手术创伤小；（2）固定可靠；（3）矫形效果好，根据压缩、旋转、后凸及侧弯的程度，具体选择器材；（4）不影响椎管探查，减压，下腰椎时，不影响椎体间融合；（5）并发症少。材料科学的发展更进一步地减少了术后并发症的出现。钛及其合金的应用与不锈钢比较有很大的优点，其弹性模量与骨相近，生物相容性好，抗疲劳能力强，对骨组织产生影响小，过敏反应小（无镍成分），术后可进行MRI、CT检查。为术后随诊带来可比性和方便，可长期植入体内。
【参考文献】
1 Roy-camille R, Sakllant G, Mazel C.Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating.Clin Orthop,1986,203:7-17.
2 胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社,1993，488.
3 黄继锋,朱青安,钟世镇.5种后路脊柱内固定器械的生物力学评价.中华骨科杂志,1997,9:539.
4 阮狄克,沈根标,崔海相,等.沈氏经椎弓根内固定装置治疗胸腰段脊柱脊髓损伤.中华骨科杂志,1997,11:667.
作者单位： 710077 陕西西安，西电集团医院骨科
(编辑：丁剑辉)