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【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折内固定治疗的临床效果。方法 回顾性总结用单侧钢板、双侧钢板及单纯螺钉对不同类型的胫骨平台骨折做内固定的疗效。分析伤后手术时机和屈膝功能锻炼时间对膝关节功能恢复的影响。结果 本组共63例，随访10～36个月，总优良率为93%。伤后第一阶段（1～5天）手术，伤口一期愈合率为86%；伤后第二阶段（6～10天）手术，伤口一期愈合率为96%。术后2周内做屈膝功能锻炼者，膝关节伸屈功能90%以上恢复。结论 单侧钢板适用于Schatzker分类Ⅰ～Ⅳ型骨折，双侧钢板适用于Ⅴ～Ⅵ型骨折，单纯螺钉可用于Ⅰ～Ⅲ型骨折，但稳定性差。手术时机在受伤1周后局部水肿消退时为最佳。术中植骨可减少术后胫骨平台的下陷，并能早期屈膝及负重功能锻炼，促进骨折愈合及功能恢复。
【关键词】 胫骨平台；内固定；骨折
外力通过股骨髁撞击导致的胫骨平台骨折，常引起胫骨平台面塌陷和胫骨内外髁的分离移位，同时可伴有半月板、前后交叉韧带及侧副韧带的损伤，因此多采用手术复位内固定［1］。手术的时机、内固定的方式、是否植骨、膝关节功能锻炼的时间及伤口的愈合情况等对疗效有何影响是比较关注的问题。我科于2000～2004年收治63例胫骨平台骨折，采用不同的手术方法及早期行膝关节功能锻炼，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对我院2000年1月～2004年12月手术治疗并得到随访的患者63例胫骨平台骨折进行回顾性分析，其中男40例，女23例。年龄17～73岁，平均38岁。受伤原因：行走跌伤8例，自行车摔伤10例，机动车伤（主要为汽车和摩托车）26例，高处坠落伤17例，挤压伤2例。按Schatzker分类，其中Ⅰ型（单纯外髁劈裂骨折）8例；Ⅱ型（外髁劈裂伴关节面塌陷骨折）17例；Ⅲ型（单纯中央型塌陷关节面受冲击力而下陷，外侧骨皮质仍保持完整）11例；Ⅳ型（髁骨折可单纯劈裂也可为粉碎或塌陷骨折，常累及胫骨棘）7例；Ⅴ型（双髁骨折，内外髁同时劈裂但其下部的干骺端与骨干仍保持连续性）9例，Ⅵ型（胫骨髁骨折同时伴干骺端与骨干分离）11例。根据Schatzker的分类把Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折分为复杂型骨折，对复位和内固定的要求较高。
1.2 手术方法 本组63例胫骨平台骨折中分别用3种方式做内固定。其中单侧钢板固定25例，双侧钢板固定26例，单纯螺钉固定12例。在钢板固定中对有交叉韧带止点骨折者加用钢丝固定，近关节面部为防止平台面下陷有时加用几枚克氏针或螺钉固定。对有明显下陷的平台骨折采用自体植骨。手术时间最早为伤后当天，最迟为伤后21天。笔者把术前时间分成3个阶段，第1阶段为伤后5天内，第2阶段为伤后6～10天，第3阶段为伤后11天以上。术后平均外固定时间4周，双钢板固定者大部分不用做外固定，屈膝功能锻炼最早自术后3天开始，最迟10周。在术后2周拆线前，在手术医生的扶持下将膝关节屈曲至90°以上，并伸屈活动几次后拆线，再做石膏托固定，并在术后4周随访中去除外固定［2］。外固定时间不宜过长，本组病人最长外固定时间8周。
2 结果
本组获得随访的63例患者，随访时间为10～36个月，平均23个月。按Rasmussen评分标准：优40例（63%），良19例（30%），可3例（5%），差1例（2%），优良率94%。4例疗效较差的病例为：X线片示2例骨折片向外侧移位，关节面不平整；1例骨折块整体复位不佳，关节面出现明显台阶，发生膝内翻或膝外翻；1例植骨不充实，固定螺钉拧得过紧导致关节面再次移位。典型病例见图1，图2。
图1 Schatzker Ⅵ型骨折，术前正侧位（略）
图2 Schatzker Ⅵ型骨折，术后正侧位（略）
3 讨论
3.1 胫骨平台骨折的分型 常规胫骨近端的正、侧和左右斜位X线检查能基本明确骨折类型。CT扫描及三维重建可更直观、准确地提供关节面的塌陷范围与程度及骨折块的移位情况［3］，有助于切口和固定器械的选择。目前胫骨平台骨折常用的AO和Schatzker分类法皆以X线影像作为分型标准，只重视骨折块横向分离与纵向塌陷，忽视骨折块横向压缩。笔者在随访中观察到，尽管术中关节面、骨折块已良好复位，但仍有部分患者遗留膝关节不稳和下肢力线不正，可能与骨折块的横向压缩未纠正有关。本组1例临床疗效差的病人为双侧胫骨平台骨折（左Ⅴ型，右Ⅵ型），固定后关节面平整，骨折块对位良好，术后3年复查，左膝遗留行走痛，内侧关节面倾斜，膝关节不稳。因此笔者常规行健侧的膝关节X线检查，测量胫骨髁横径，以此作为胫骨髁有无横向压缩及复位的标准。
3.2 关节其他结构损伤的评估 高能量损伤的胫骨平台骨折常合并关节韧带与半月板损伤。损伤早期由于疼痛、肿胀等使诊断这些损伤的物理检查难以实施，而麻醉后的膝关节稳定性检查，因骨折端的异常活动，也存在较高的假阳性率。交叉韧带或半月板损伤的确定性诊断常需关节镜或关节切开探查，而复位固定后膝关节的稳定性检查可确定侧副韧带损伤。此外，胫骨平台骨折伴脱位时，应判断神经、血管情况，怀疑血管损伤应立即行动脉造影检查。高能量损伤发生严重的挤压应警惕骨筋膜室综合征。根据软组织连续性，有无水疱和表浅擦伤，对软组织的损伤程度进行分级，以便于分期治疗，一期手术的切口应避开这些区域。本组1例血管损伤，腓总神经损伤3例术中探查为牵拉伤，术后6个月内恢复。
3.3 手术时机的选择 胫骨平台骨折常存在关节面塌陷、骨折移位，并伴不同程度关节韧带、半月板损伤，治疗不当会影响膝关节的稳定性，致残率较高，应积极治疗。不稳定性骨折（包括韧带损伤、明显关节脱位）和开放性骨折均需手术治疗。若有骨筋膜室综合征和血管神经损伤应立即手术。多发性损伤病人全身情况若允许，应尽早手术。高能量损伤或软组织损伤严重者应分期治疗，即在急诊时做临时固定，利用牵引恢复膝关节轴线，待受伤肢体无水疱、肿胀消退、骨性标记明显及皮纹出现行手术治疗。软组织条件差而2～3h内不能手术者应行跟骨牵引。本组12h内手术者15例。
3.4 骨折的有效固定与植骨 依据Schatzker分类法，骨折类型不同，治疗方法也不同［4］。关节面精确复位和稳定是关节软骨修复的必要条件，胫骨平台骨折多有不同程度关节面塌陷或台阶样改变，因而塌陷关节面的解剖复位和有效固定是获得良好疗效的决定因素之一［5，6］。术前塌陷的部位和程度的评估是关键，常需切开复位，部分病例可采用间接复位，即在关节面下方开窗将关节面撑起，复位后的缺损必须植骨。伴韧带或半月板损伤的无移位骨折、不稳定的内髁或双髁骨折及外髁劈裂骨折手法复位后，可经皮松质骨螺丝钉固定，同时修复韧带损伤，解除骨折块间半月板嵌塞。多数学者同意关节面塌陷超过10mm即有手术垫高和恢复关节外型轮廓的指征。Bennett等将关节面塌陷或移位＞5mm或轴向不稳定＞5°作为手术治疗的指征。Honkonen认为平台向内或向外倾斜超过5°、压缩＞5mm、胫骨髁宽度超过5mm都应手术治疗。笔者认为，由于疼痛、肿胀与骨折端异常活动，术前或麻醉后常不能准确判断膝关节的稳定性，因而膝关节的不稳定程度很难作为手术依据。通常把具有下列之一者作为手术指征：（1）塌陷或台阶征＞3mm；（2）移位＞5mm；（3）平台倾斜＞5°。对于未达上述标准而高度怀疑合并关节韧带或半月板损伤者，在行探查或修复术的同时，进行有限切开固定。
3.5 严重或复杂胫骨平台骨折的处理 严重或复杂的胫骨平台骨折包括双髁骨折（Ⅴ型），合并干骺端与骨干分离的骨折（Ⅵ型），开放性骨折，合并严重的闭合性软组织损伤、骨筋膜室综合征和血管神经损伤的骨折，这些骨折的治疗较困难。闭合方法（牵引或管型支具）常难以维持关节面完整和下肢力线，而传统的切开复位钢板内固定，因广泛组织剥离，则进一步损害软组织与骨折块的血供，增加切口和深部感染风险。对于这些骨折的治疗，笔者根据术前软组织损伤程度，遵循分期治疗原则。软组织损伤程度较轻的Ⅴ型、Ⅵ型骨折争取尽早手术复位固定骨折，解除骨折块对组织的压迫，阻止软组织肿胀的进一步发展。复杂的开放性骨折行急诊手术，彻底清创，即刻坚强内固定，根据软组织状况选择一期或延迟关闭伤口。伴有严重软组织损伤的病人宜延期手术治疗，即在急诊时做临时固定，利用牵引恢复膝关节力学轴线，待肢体肿胀消退后行手术治疗。做切口时应注意保护皮瓣的血运，同时术中最大限度地保持软组织的完整性。内固定以单一固定为主或结合有限切开固定，若不能提供有效的固定，可行联合固定，如支撑钢板加松质骨螺钉、T钢板或L钢板固定。对于需要联合固定的骨折，在择期手术前，可行皮肤牵拉训练。
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6 罗从风,陈云丰,高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志,2004,24(6):326-329.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 409000 重庆，重庆黔江中心医院外一科