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髌骨骨折是骨科常见损伤,属关节内骨折。AO理论强调关节内骨折需解剖复位。其复位不良容易导致创伤性关节炎，而对粉碎性髌骨骨折,若采用传统的克氏针钢丝内固定方法，不易解剖复位且固定不牢靠。我院在2002年4月～2005年1月采用镍钛记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折64例,疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组粉碎性骨折病例共64例，男41例，女23例；年龄22～67岁，平均年龄49.6岁。致伤原因:交通事故伤37例，非交通事故跌伤27例，均为闭合性。少数病例有膝前皮肤挫伤。患者从受伤到手术时间为5～18h。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉,患肢大腿根部上气囊止血带。髌前纵行中央直切口,常规显露髌骨骨折。垫高足跟部，拼凑骨折块，使髌骨关节面通过按压在与股骨髌关节面的模具下达到解剖复位，用手指从破裂的髌内、外侧支持带触摸髌骨关节面是否平整。缝合髌前筋膜，在髌骨上、下缘韧带上分别对称性纵切开3个（上缘）、2个（下缘）小切口,大小以刚够塞入聚髌器的爪支为宜。将记忆合金置于0℃～4℃冰水下，用持针器将记忆合金聚髌器展开塑形后,迅速将记忆合金下2个爪支钩进髌骨下缘的2个小切口中，钩紧提拉后把记忆合金上3个爪支钩进髌骨上缘的3个小切口。用50℃温盐水纱布对聚髌器加温,使其恢复原形。被动活动膝关节,检查固定是否牢靠，活动是否满意。
1.2.2 术后处理 根据骨折块碎裂程度和固定稳定性，决定是否需加石膏托固定。内固定牢靠无需石膏固定者2天后行股四头肌等长收缩活动，膝关节轻缓伸屈动作，每日3次，每次5min。石膏固定者在石膏固定期间：（1）股四头肌等长等张收缩：每次30下，5次/d。（2）直腿抬高10cm保持1min，3次/d。石膏固定＜3周。一旦石膏解除后即进行膝关节的屈伸锻炼。3周后均下地行走。
2 结果
本组64例均得到满意随访。随访时间为10个月～3年，平均18个月。全部病例均获临床愈合，骨折愈合时间为6～8周。屈膝功能除3例90°外，余均在110°以上，随访期间无髌股关节炎发生。按照陆裕朴膝关节评定标准［1］：优39例，良22例，可3例，优良率95.3%。
3 讨论
3.1 髌骨有3个重要的生物力学功能 （1）加长股四头肌力臂协助伸膝；（2）增加髌股关节接触面使股骨承受的压缩力得到较好的分布；（3）与股骨滑车关节面相吻合，负重时稳定膝关节。所以对于粉碎性髌骨骨折避免行髌骨全切或次全切，应力争解剖复位，保持髌股关节面的光滑，以减低创伤性关节炎的发生。
3.2 粉碎性髌骨骨折治疗的局限性 随着交通的发展，车祸日益成为导致粉碎性髌骨骨折的主要原因，且以青壮年男性居多。处理不当易造成创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等后遗症，严重影响下肢的功能。以往髌骨骨折的手术常用克氏针张力带固定,对横型骨折可取得良好效果,但对于骨折块较多的粉碎性骨折有一定的局限性：(1)克氏针穿骨折断端易造成新的骨折；(2)骨折块过多过小不易复位；(3)克氏针在碎骨片中固定不牢靠易日后出现滑脱；(4)创口内放置钢丝、钢针等异物，容易异物反应。
3.3 切口的选择 我们主张髌前纵行中央直切口，切口＜6cm。传统的横弧形切口由于平行Langer线外观较好，但切口较长（8～12cm）。直切口损伤小且暴露彻底，而横切口需作皮瓣的广泛分离，对髌骨血液循环干扰大。本组病例采用直切口无一例发生伤口感染或坏死。
3.4 镍钛记忆合金聚髌器优点及工作原理 镍钛记忆合金聚髌器,有理想的延伸性,具有形状记忆效应。聚髌器是根据髌骨的解剖、力学特点,利用环抱臂对骨折两端骨表面的回复力，即抱持力，来维持骨折端的固定和稳定。其固定具有多向性及向心性,可持续自动地向骨折断端施加聚合加压应力,使爪支能十分准确地拢住粉碎的骨折块,有利于保持骨折块的稳定,防止骨折块再移位和向前成角。各爪支的连接体部位于髌前表面,固定符合张力带原则，且各爪支无需穿过骨折块,不会使骨折块与髌前腱膜分离或造成新的骨折,提高了手术的成功率。聚髌器治疗髌骨骨折操作简单，无需使用钻头等器械，手术时间短，固定效果确切,能更早地进行膝关节功能锻炼。镍钛材料耐磨耐蚀耐疲劳,组织相容性优良，植入人体安全可靠，可免除第二次取固定物的痛苦和二次手术的经济负担。记忆合金聚髌器可治疗各种类型的髌骨骨折,尤其对移位明显,且骨折块多的粉碎性骨折有绝对的适应证。此种固定完全符合AO所提倡的张力带原则，复位、固定兼备，可靠，并发症罕见。李纯志统计用镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折优良率达96.8%［2］。
【参考文献】
1 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5:280-281.
2 李纯志.髌骨骨折三种内固定的比较及选择.骨与关节损伤杂志，1998,13（1）：7.
(编辑：乔 晓)
作者单位： 226200 江苏启东，启东市人民医院骨科