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【摘要】 目的 回顾46例复杂颌骨骨折开放复位坚强内固定术后的咬合关系记录，探讨颌间牵引在骨折术后咬合关系恢复中的作用。方法 46例复杂的颌骨骨折，均采用开放复位坚强内固定术治疗。其中26例术前和（或）术后各1周采用颌间牵引术。术后1～3个月检查咬合关系。结果 26例行颌间牵引患者咬合关系完全恢复。20例单纯坚强内固定患者有13例完全恢复，5例调合多次后基本恢复，2例调合无效最后只能通过修复治疗恢复咬合。结论 在颌骨骨折治疗中短时的颌间牵引有助于咬合关系的恢复，特别是粉碎性、多发性的复杂骨折、陈旧性骨折，术前术后颌间牵引很有必要。
【关键词】 颌骨骨折；坚强内固定；颌间牵引；咬合关系
回顾性骨折46例复杂颌骨骨折开放复位坚强内固定术后咬合关系恢复的作用，现将其治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2000～2002年收治的需进行开放复位的颌骨骨折病例46例，男30例，女16例，年龄18～53岁。其中下颌骨多发性骨折17例，粉碎性骨折9例，陈旧性骨折12例，上颌骨多发性骨折8例，其中并发矢状骨折3例,颧骨复合体骨折3例。
1.2 手术方法 术前进行详尽的口腔检查，拍摄全景片及CT。复杂骨折全部采用螺旋CT三维重建。受伤时间少于2周者术前1周可行颌间牵引。46例患者均采用经鼻插管全身麻醉。下颌骨升支及角部骨折采用颌下切口，髁状突骨折采用耳屏前拐杖形切口，其余均采用口内切口。上颌骨口内切口，颧骨复合体均采用半冠状切口。固定材料均采用上海医疗器械有限公司生产的不同型号的微型钛板、钛螺钉及配套钻头、螺丝刀。手术切开后显露骨折线，清理骨折线周围碎骨片、移位或嵌顿的软组织、陈旧性骨痂，口内颌间固定后骨折端复位，按RIF原则在骨折线张力带上用4孔或6孔微型钛板（上颌1块，下颌2块）作坚强内固定。陈旧性骨折者术前常规置上牙弓夹板，术后颌间牵引1～2周。术后1～3个月复查X线片及咬合关系。
1.3 疗效评定标准 优:完全恢复解剖形态,颜面对称,咬合关系良好；良:部分达到解剖复位,颜面基本对称,咬合关系基本正常；差:骨折复位较差,咬合关系仍紊乱。
1.4 结果 见表1，46例骨折病人切口一期愈合。26例术前、术后行颌间牵引者咬合关系完全恢复，20例单纯手术者13例完全恢复，5例调合后基本恢复，2例经修复治疗后恢复。
表1 两种治疗方法的疗效比较（略）
2 讨论
外伤性颌骨骨折造成面部畸形、咬合关系紊乱，是颌面部外伤常见的并发症。其治疗目的主要是恢复咬合关系，解决功能和面貌问题。其治疗方法有颌间牵引、开放复位等。单纯颌间牵引颌骨不能达到解剖复位，且需固定4～6周，影响口腔卫生，增加口内感染的机会；影响进食和说话，可造成颞下颌关节功能紊乱，张口受限等。而开放复位手术则可缩短治疗时间，早期进行功能锻炼。其中坚强内固定（RIF）技术是近年来新兴的一种治疗方法，以手术相对简单，效果好（特别是对新骨折、简单骨折），术后可早期功能锻炼而受到临床医生的欢迎。其所用的小型钛板坚固内固定,固定可靠,其提供的三维固定和足够的骨间压力,更符合骨间固定的生物力学要求；微型钛板重量轻、尺寸薄、损伤小、组织相容性好,保证了局部血运的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖。可发生直接愈合。故可免除颌间牵引,使患者可早期进行功能锻炼。避免了长期颌间牵引固定造成的不良影响，较单纯颌间牵引固定有明显的优点。但在复杂、陈旧性的骨折中，原骨折线已不清，或并发骨质缺损，如果术中咬合关系在复位的过程中受到各种因素的影响（如钻孔、钛板弯制不贴合、钛螺钉的加压固定），术后咀嚼肌的牵拉，咀嚼力的作用，轻者出现咬合干扰，重者可使复位的颌骨发生错位、移位。术后很难纠正。我们在实际工作中采用了短期颌间牵引的方法，在骨痂完全形成前恢复咬合关系,收到了良好的效果。
由于颌骨坚强内固定的应力遮挡作用［1］，术后骨折端承受的咬合压力及咀嚼肌牵张力都由RIF系统承担，在骨折早期有利于骨折端的愈合。国内有学者认为一期愈合是应力遮挡效应的具体表现，应力遮挡效应的实质是抑制了骨痂生成反应［2］。表现在临床上也有它不利的一面，即是术后的咬合关系没有完全恢复以前，靠患者自己的咬合调整不能达到正常咬合。而古老的颌间牵引术则通过持续的弹力牵引使咬合恢复成为可能，同时颌间牵引由于暂时限制了颌间运动，可防止早期行使功能时将应力传到螺钉，导致螺钉松动，固定失败。传统的骨折愈合理论把骨折愈合过程分为血肿形成、机化期、骨痂形成期（1～2周）、骨痂改建期（>4周）。故伤后2周前为颌间牵引的最佳时间。笔者在临床中也发现术前术中行颌间牵引比单纯的术后颌间牵引效果要好，故可以考虑把颌间牵引作为复杂骨折RIF术前术后的常规辅助治疗手段。颌间牵引的方式可根据骨折情况灵活多样，在缺失牙多的情况下可用分段牙弓夹板做个别牙的牵引，上颌骨矢状骨折我们将两段牙弓夹板分别固定于两侧上颌牙腭侧，用正畸镍钛小弹簧或橡皮筋牵引。下颌骨折并髁状突骨折的病人术前常规骨折侧后牙加颌垫后牵引。上下颌骨联合骨折的病人由于上颌骨折段的可移动性在颌间牵引的同时应加用头帽固定。临床实践证明，适当的颌间牵引与RIF联合运用可克服各自单一使用的缺点，有利于骨折愈合及术后咬合关系的恢复。
【参考文献】
1 卢军，斯方杰，李明，等.下颌骨坚强内固定应力遮挡作用的有限元分析.口腔颌面外科杂志，1995,5(1)：23-26.
2 刘振东，马梦然.从坚强内固定到生物学固定——历史的回归.中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：910.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 443003 湖北宜昌，三峡大学第一附属临床医学院 宜昌市中心人民医院