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【摘要】 目的 探讨老年髋部骨折合并糖尿病治疗的经验。方法 从2000年8月～2004年8月，对24例老年髋部骨折合并糖尿病患者进行围手术期处理，其中男13例，女11例，平均年龄72岁（63～85岁）。结果 本组病例切口均顺利愈合，术后3～15天出院；全部获得随访，平均随访时间6个月；无一例死亡，骨愈合时间3～10个月。所有病例术后骨折均愈合，髋关节优良满意率为98.4%。结论 对于髋部骨折合并糖尿病患者，良好的围手术期康复治疗能够保证老年患者顺利进行手术、切口和骨折快速愈合、恢复良好关节功能、降低并发症及致残率，提高生存质量，延长寿命。
【关键词】 髋部骨折；糖尿病；围手术期；治疗
Rehabilitative treatment of hip fracture in elderly patients through peri-operative period
ZENG Guo-qing,CUI Zhen-hua,CHEN Ai-bao,et al.
Department of Orthopedics,The 425th Hospital of PLA,Sanya 572006,China
【Abstract】 Objective To explore experiences about treatment of hip fracture complicated by diabetes in elderly patients.Methods From August 2000 to August 2004,24 cases of elder patients with hip fracture were treated by internal fixation.Of the patients,13 were male and 11 were female.The average age was 72 years (63～85 years).Results All the patients got good healing of the cuts and were discharged from the hospital 3～15 days post-operatively.All the patients were follow-up studied and the average time of follow-up study was 6 months.All the patients survived. Hip fractures in all the cases got healing in 3～10 months and the rate of satisfaction was 98.4%.Conclusion The treatment of hip fracture complicated by diabetes in peri-operative period could give the elderly patients carry on the operation,notch and fracture heal fast smoothly, improve the joint function, reduce complications and rate of disability, improve the quality of life and prolong the longevity.
【Key words】 hip fracture;diabetes；peri-operative period；treatment
老年髋部骨折的治疗和康复目前是临床骨科最具挑战性的工作之一［1］，尤其是合并糖尿病的患者治疗更加困难。由于患者往往都合并有心、脑、肾等重要脏器的疾患，加上因为骨质疏松，骨折多呈粉碎性，目前临床多趋向于积极手术治疗。我院于2000年8月～2004年8月手术治疗24例63～85岁老年髋部骨折合并糖尿病患者，均取得良好效果，无一例感染和死亡，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，其中男13例，女11例，年龄63～85岁，平均72岁。全部合并骨质疏松症，高血压6例，冠心病5例，脑血管病史2例。受伤原因：行走跌倒伤8例，机动车撞伤6例，非机动车撞伤4例，无明显暴力者6例。
1.2 手术方法选择 全髋关节置换术9例；股骨头置换术2例；股骨颈骨折内固定5例；股骨粗隆间骨折内固定手术8例。
1.3 围手术期康复治疗 重点是正确做好手术前后患者状况评估，积极检查控制血糖，心理护理，镇痛处理，尽早手术前后功能锻炼，积极防治并发症。
1.4 结果 本组病例切口均顺利愈合，术后5～15天出院；全部获得随访，平均随访时间6个月；无一例死亡，骨愈合时间3～10个月。所有病例术后骨折均顺利愈合，髋关节功能优良满意率为98.4%。
2 讨论
髋部骨折合并糖尿病患者多见于老年人，发病率也越来越高，过去视为手术禁忌证，近年来随着外科技术和麻醉水平的提高，糖尿患者已不是手术的绝对禁忌证。以往采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者和家属带来不便，增加了社会的负担。长期卧床极易合并肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症，严重威胁患者的生命。有报道认为髋部骨折非手术治疗组的死亡率要比手术治疗组高4.5倍［1］。近年来均趋向于手术内固定治疗，文献报道手术治疗的死亡率仅为0.83%～0.9%［2］，手术目的在于减少并发症，降低死亡率，提高生活质量。而良好的康复治疗是手术成功的重要措施。
患者入院后我们首先评估患者基本情况，估计手术的可能性和患者状况。重点检查询问以下几点：（1）术前生活能自理，或能参加轻微的体力劳动，如能散步、操持家务等；（2）患者言语清晰，答题准确，查体配合；（3）血压<160/90mmHg；（4）无严重心律失常；（5）3个月内无心肌梗死，6个月内无心功能衰竭；（6）屏气试验≥30s，吹蜡距离＞50cm；（7）血糖测定＜8.0mmol/L;(8)尿量＞10ml/（kg·h），BUN＜80mmol/L，Scr在正常范围；（9）转氨酶不超过正常范围的1倍；（10）6个月内无脑出血史，非偏瘫肢体。对达不到以上标准的要通过药物和其他治疗方法调至以上标准。且患者在住院过程中我们始终按照以上标准进行检查评估。
血糖控制是治疗老年髋部骨折成功的必要条件，在治疗上我们不能根据内科的常规治疗进行检查治疗，要随时掌握患者血糖情况，在临床上我们发现，骨折合并糖尿病的患者的血糖升高无明显规律性，波动非常大，单纯依靠清晨空腹血糖的检查意义不大，必须要24h监控患者血糖，我们对合并糖尿病的患者入院后即予以检测血糖4～6次/d，餐前30min 2～3次，餐后2h 2～3次。发现血糖升高>8.0mmol/L立即予以皮下注射适量的胰岛素。由于老年患者血糖调节能力差，在治疗高血糖的同时还应注意患者低血糖水平。另外，由于内固定植入物的特殊性，患者在出院后还需坚持服药控制血糖至少1年，否则还是容易合并细菌感染。
镇痛治疗对手术成功和增强患者手术的信心有极其重要的作用。大部分患者由于惧怕疼痛而不愿意手术治疗，而骨折和手术造成的疼痛使患者无法休息和极其恐惧，对术后的康复和功能锻炼影响极大。我们对老年患者常规采取疼痛治疗，重点是转变观念，原则是安全镇痛和预防性治疗，而不是疼痛时给药。患者入院后根据疼痛程度予以口服美施康定10～30mg，2～3次/d，术前2h再口服20mg美施康定，术中予以切口内注射布匹卡因0.25% 40～60ml+去甲肾上腺素0.25mg，术后继续予以口服美施康定10～30mg，2～3次/d，经过我们的临床观察，镇痛效果良好，而且费用低，给药方便，患者能够及时方便的进行功能锻炼。PCA静脉镇痛由于镇痛时间短，效果不稳定，且患者易于昏睡，不利于老年患者的病情观察和功能锻炼，硬膜外导管镇痛在老年人极易造成术后尿潴留和脱管，两者均增加患者的医疗费用和临床护理量，所以我们已逐渐弃用。
由于合并糖尿病置入内固定的患者感染率要明显高于其他手术植入内固定患者，我们在手术前要做好周密的手术计划和应急措施，术中要减少切口暴露和手术时间，尽量少用电刀切割，减少切口内留置缝线，切口内彻底电凝止血，术后用大量的生理盐水冲洗伤口，反对用抗生素溶液冲洗，易造成切口局部细菌的耐药性。
功能锻炼是老年髋部骨折的难点和重点，由于平时活动较少，加上骨折后容易发生肌肉萎缩，围手术期的功能锻炼尤为重要，我们从患者入院后在良好的镇痛下即给予患者主动和被动功能锻炼。重点是踝关节屈伸功能锻炼、股四头肌训练、深吸气锻炼等，只要病情允许，随时都要进行功能锻炼。另外，要求患者及早的户外活动和下地行走锻炼，这样能大大增强患者的自信心，利于病情的好转。
尽管老年髋部骨折合并糖尿病的治疗存在明显的困难和难点，但只要做好患者病情的正确评估，做好血糖的检测和治疗，手术治疗能够使骨折快速愈合，恢复良好关节功能，降低并发症发生率、致残率,提高生存质量，延长寿命。
【参考文献】
1 Finsen V,Benum P.The second hip fracture:an epidemiologic study.Acta Orthop Scand，1986，57：431-433.
2 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6（1）：7-9.
3 A.H.克伦肖,过邦辅.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991，846-849.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 572006 海南三亚，解放军第425医院骨科