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【摘要】 目的 探讨交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的特点及救治中应注意的问题。方法 对86例胫腓骨开放性骨折病人进行回顾性总结。结果 86例病人经早期彻底清创、恰当的骨折固定、抗生素应用等，治愈77例，截肢2例，伤口浅表感染6例，骨髓炎1例。结论 交通事故伤中胫腓骨开放性骨折伤情严重，感染率高，早期彻底清创是提高治愈率的关键。
【关键词】 交通事故伤；胫腓骨开放性骨折；清创；感染
在肢体交通事故伤中，下肢胫腓骨开放性骨折最为多见［1］，且治疗上较为困难。若早期处理不当，将会造成严重后果。现收集自1996年1月～2002年8月间，由交通事故所导致的胫腓骨开放性骨折共86例89个肢体，总结此类伤情的特点及治疗中应注意的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例中男69例，女17例，年龄6～67岁，其中18～50岁57例（占66.3%）。致伤方式：车撞人25例，车撞车44例，车辆自身事故17例。其中冲撞伤64例，挤压伤22例。伤情程度：在86例中共有89个肢体胫腓骨开放性骨折，根据Gustilo分型［2］：Ⅰ型12例，Ⅱ型34例，Ⅲ型40例。其中粉碎性骨折37例，多发性骨折24例，多发伤25例。肢体以外合并伤：颅脑外伤6例，骨盆骨折2例，血气胸3例，肝破裂2例，脾、膀胱破裂各1例。并发症：失血性休克7例，筋膜室综合征2例，脂肪栓塞1例，伤口浅表感染6例，骨髓炎1例。
1.2 治疗及结果 本组病人患肢创面经过彻底清创后，骨折钢板螺丝钉内固定39例，交锁髓内钉内固定12例，外固定支架固定22例，跟骨牵引后石膏外固定9例，手法复位石膏外固定5例，截肢2例。根据软组织损伤情况，Ⅰ期闭合伤口69例，延迟Ⅰ期闭合伤口13例，Ⅱ期闭合伤口4例；其中游离植皮16例，应用多种皮瓣修复创面15例。治疗结果：除截肢2例外，骨折预期愈合77例，延迟愈合5例，骨不愈合2例（后行二次植骨手术治愈）。无死亡病例，平均住院天数为38.5天。
2 讨论
2.1 伤情特点分析 交通事故伤以冲撞伤为主，本组占74.4%，车辆造成冲撞伤以直接暴力作用为主，也可因间接暴力作用，或者两者兼有，损伤机制复杂，致使伤情严重，损伤广泛［3］。车辆挤压伤为直接暴力作用所致，损伤严重。本组病例伤情主要特点是：（1）小腿损毁严重、致残率高，Ⅲ型骨折最多，占44.9%；粉碎性骨折占41.6%；截肢率为2.3%。（2）损伤广泛、合并伤多且危重：本组多发伤占29.1%。四肢以外合并伤占17.4%。（3）并发症大多较危急：以出血性休克为主，发生率为8.1%，筋膜室综合征和脂肪栓塞均有发生。
2.2 早期救治体会
2.2.1 正确判断伤情、抢救生命第一 车祸事故伤中多发伤多见，含有漏诊的可能性，一旦漏诊，将导致严重后果，甚至可危及患者生命。我们强调及早进行全面的体检，有针对性借助影像学、血液学检查，正确诊断伤情，以抢救生命为第一原则，及时处理危及生命的损伤。本组4例腹腔内脏破裂病人及时得到救治，有效地防止了漏诊、误诊的发生。对于危重病人，应采取积极抢救监测措施，维持足量有效血容量、血氧浓度，保持微循环的良好灌注，维持重要脏器的正常功能。从而对本组7例休克，2例筋膜室综合征，1例脂肪栓塞综合征病人，均能及时发现，治疗措施得当，均无出现不可逆性损害。
2.2.2 彻底清创、早期足量使用抗生素 开放性胫腓骨骨折，由于骨折端直接或间接与外界相通，伤口位置低，污染严重；且交通事故伤多为高能量损伤，软组织损伤较严重，若不及时处理，必将导致深部感染的发生，出现败血症、急性坏疽、骨髓炎等，甚至截肢，严重影响功能。有学者亦报道肢体损伤中，膝关节以下感染率较高［4］。早期彻底清创是治疗开放性胫骨、腓骨骨折的基础，是预防感染最基本而重要的方法。有报道损伤至清创时间在8～12h与8h内获得清创者，伤口感染相差不明显，但超过12h后，感染率明显增加［5］，因此清创手术应争取在伤后12h内进行。先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，再用无菌纱布覆盖伤口，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗一切可见的泥污、异物、浮动组织，最后用0.1%新洁尔灭、盐水、双氧水反复冲洗伤口，以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残留异物，起支架作用的游离骨块不能去除，大骨块即使不能成活，也可对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用，加速骨愈合（本组2例骨不愈合均有骨缺损）。为提高清创效果，更好地防治感染，于清创后用含抗生素生理盐水浸泡伤口5min；部分伤口局部应用抗生素。本组病人术前大部分使用一次抗生素，手术时间长的患者术中静脉点滴，这样使组织中药物能维持足够的浓度，减少细菌侵入伤口后繁殖的机会。抗生素一般选择G+和G-抗生素各一种联合应用，因为有资料表明开放性骨折大多为G+和G-细菌混合感染。经过上述严格、彻底的清创，结合早期使用足量有效的全身抗生素治疗，使本组伤口感染率控制在8.1%，除1例骨髓炎外，其余均为浅表感染，取得较好的效果。
2.2.3 有效骨折固定 开放骨折的固定是治疗的关键之一。对于骨折固定方式，目前仍有争论。笔者认为在彻底清创基础上，根据伤口污染程度，软组织损伤情况及骨折类型，选择内固定或外固定，以简单、可靠为原则。对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折，首选钢板螺丝钉固定；对于Ⅲ型骨折，首选外固定支架固定，尤其对于复杂性骨折，以外固定支架治疗为主。本组中12例Ⅱ型、Ⅲ型a型骨折应用交锁髓内钉治疗均取得满意效果。对于病人有严重合并伤、全身情况不允许者，则给予石膏托固定或跟骨牵引，积极创造条件，争取在1周内完成骨折固定。小部分Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，结合病人意愿，行石膏外固定。
2.2.4 闭合伤口 在彻底清创及对骨折行有效固定后，以尽可能简单可靠的方法在无张力下闭合伤口。对于张力稍大时，常用网状减张小切口一期闭合；对皮肤缺损，创面条件好者予以游离植皮；有骨外露者，用局部筋膜皮瓣转移或带血管蒂岛状皮瓣，必要时行游离皮瓣修复，以保证骨裸露部分由血运良好的软组织覆盖。对于伤口污染及组织存活的程度判断困难者，则行清创、固定后，伤口予以抗生素纱布湿敷48h后，行Ⅱ期清创，创面延迟Ⅰ期或留待Ⅱ期闭合，闭合伤口放置，以减少感染。
【参考文献】
1 王正国.交通事故伤.创伤杂志，1990，6（2）：106.
2 Gustilo RB.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma,1984,24:742.
3 王正国.加强交通事故伤的研究.创伤杂志，1990，6（1）：1.
4 王亦璁.治疗四肢严重开放性骨折的经验与教训.中华外科杂志，1983，21：579.
5 王爱民，吴选道.长骨干开放性骨折伤口感染原因分析.骨与关节损伤杂志，1992，3：173.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 518053 广东深圳，深圳沙河医院外科