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在外科临床工作中，腹部闭合性损伤是常见的急腹症，其特点是病因复杂、病情发展较快、死亡率高。因此，对腹部闭合性损伤的病人，早期的诊断和正确的处理，是降低腹部损伤死亡率，提高治愈率的关键。
1 腹部闭合性损伤的分类
1.1 腹壁损伤 其损伤局限于腹壁软组织而无内脏损伤，其特点及临床表现与其他部位软组织挫伤相似，伤处疼痛，压痛，肌紧张或血肿，全身症状轻，无发热及腹膜刺激征。
1.2 内脏损伤 腹腔脏器如肝、脾、肾、胰等属实质性脏器，血液供应丰富，损伤后易出血，病人表现面色苍白，脉搏快血压下降，如果出血多且快，可以迅速出现失血性休克，腹部特征为持续性腹痛、腹胀、移动性浊音，腹膜刺激征较空腔脏器损伤轻；空腔脏器损伤如破裂，则以腹膜炎症状为主。
2 综合分析
腹部闭合性损伤，多由钝性暴力直接引起，致伤因素和伤情较复杂，因其病死率较高，早期诊断和治疗是关键。
2.1 影响腹部闭合伤早期诊断因素 （1）早期伤情不明显、空腔脏器损伤，破裂口不大，实质性脏器损伤，出血量少，这种情况伤后早期腹膜炎不明显，24～48h方出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气。（2）复合有颅脑损伤者，腹部体征反应弱。（3）对闭合性损伤早期病人有无内脏损伤的判断较困难，有时过分依赖特殊检查结果。
2.2 腹部闭合性损伤的诊断 详细了解受伤史，包括受伤时间，致伤因素，受伤部位等，并作全面检查。在诊断时要明确3点：（1）有无内脏损伤；（2）哪类脏器损伤；（3）是否是复合伤。如有以下情况，应考虑内脏损伤：（1）病人早期存在休克，尤其是失血性休克。（2）有持续进行性剧烈腹痛，伴有消化道症状及腹膜刺激征。（3）腹部叩诊肝浊音界消失、出现移动性浊音。（4）有气腹表现，即X线腹部立位透视示膈下有游离气体。（5）出现呕血、便血、血尿。（6）诊断性腹腔穿刺，如穿刺抽出不凝血，则提示腹腔内有出血，如抽出血液迅速凝固，则可能是误入血管或刺入血肿内。如抽出物为胃肠道内容，则表明消化道有破裂。在诊断性腹腔穿刺无异物抽出时，绝对不可以完全排除腹腔脏器损伤的可能性，应行腹腔穿刺灌流，对冲洗液进行淀粉酶、胆汁测定可明确诊断。（7）B型超声检查，无创伤、迅速、简便，动态观察病情变化，可对肝脾包膜下破裂明确诊断。（8）CT检查，对后膜腹血肿及腹腔内脏器损伤，有一定的诊断价值。
3 腹部闭合性损伤的治疗原则
腹部闭合性损伤的同时，可合并其他重要脏器损伤，在处理上需全面又要有重点，包括复苏，纠正休克和脏器的功能支持等。
3.1 处理原则 （1）实质、空腔脏器皆伤者，先处理实质性脏器。（2）如果抗休克治疗下，仍不能使血压回升，应迅速开腹止血，以挽救生命。（3）空腔脏器损伤引起的休克，多数为感染性休克，应抗感染及补液。
3.2 手术治疗 一旦确定或高度怀疑腹腔脏器有损伤时，都应立刻手术探查，力求准确，轻巧迅速。如在探查时发现腹腔内有大量出血时应吸出，清除血块，一般损伤处皆有血凝块，应仔细检查。探查时可按脾、肝、肠系膜及盆腔脏器的顺序进行，如腹腔内有胃肠内容物，按胃、十二指肠、空肠、回肠顺序向下，发现裂口先予以钳夹，在治疗上应按“先止血、后修补”的原则。对多处胃肠道破裂者，为防止加重污染，应先处理下段肠道。
3.2.1 实质脏器损伤的处理要点 脾脏破裂在腹部闭合性损伤中最常见，其病情发展迅速，以失血性休克为主，因脾组织脆弱，不论是什么类型破裂，原则都行脾切除术，笔者建议在对儿童及青少年在切除脾脏时，做自体脾组织移植，以防止术后免疫功能下降。肝破裂整齐者可做间断褥式缝合，裂伤较深且有缺损者，在处理上忌遗留死腔，可用大网膜、明胶海绵填塞修补，有时因血管、胆管断端回缩在肝组织内，则可在肝创面作“8”字形贯穿缝合结扎，必要时可行肝部分切除术。胰腺破裂小的损伤，可缝合修补，严重损伤可做部分切除，保留部与空肠做“Y”型吻合术，胰包膜血肿提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤共存，此种如胰单纯挫伤给予有效引流即可。
3.2.2 空腔脏器损伤的处理要点 轻度损伤者，一般采取修补治疗，损伤严重，有功能障碍，可做部分切除。另外损伤性腹膜后血肿的治疗，如较大血肿应行切开腹膜清除血凝块，并探查肾及腹膜后大血管，如为骨盆区血肿，一般不需切开探查，强行切开探查常会引起无法控制的出血危机。
作者单位： 153035 黑龙江伊春，伊春市红星区医院外科
（编辑：周 蕊）