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髌骨骨折是常见损伤，手术选择与术后膝关节功能恢复关系密切。我院1983年6月~2005年10月应用张力带丝线内固定治疗髌骨骨折58例。单股10号丝线其拉力为45kg，本手术综合应用张力丝线为12股，可抗阻力为54kg，基本可以抵抗不负重状态下股四头肌的收缩力，提示术后可早期进行股四头肌活动和膝关节功能锻炼。术后经6个月～20年随访，平均随访8年，采用胥氏评定标准进行疗效评价，其中优良率为85.9%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例患者中，男46例，女12例，年龄13~68岁，平均38.6岁；左膝24例，右膝34例；新鲜骨折53例，陈旧骨折5例，横断骨折28例，粉碎骨折18例，纵形骨折3例，斜形骨折9例。
1.2 手术方法 采用髌前弧形切口，切开皮肤后向上方游离皮瓣，显露髌骨及骨折部位。彻底消除关节内瘀血、肉芽组织及血块，显露髌骨骨折断端，整复骨折，复位满意后用巾钳钳夹维持复位。根据骨折分型，选择钻孔方向。以横断骨折为例，由髌骨下极向上极垂直钻入直径为2mm克氏针，两钻孔分别为外中1/3和内中1/3交界处，侧位钻孔位于髌骨后1/3。退出克氏针，用直针穿10号丝线折叠后由下向上沿钻孔穿通。双孔共穿入10号丝线为4股。在维持复位状态下，每孔单股丝线分别于髌骨上下极拉紧打结，此为第一步，计有8股丝线起张力固定作用。第二步将每组丝线拉紧打结后的余线与对侧另一组的余线分别进行交叉固定于髌前，计有4股丝线起交叉固定作用。用4号丝线修复髌腱膜，以加强固定。被动屈曲膝关节数次，用手指触摸对稍不平整的关节面进行调整。术后膝关节屈曲15°，用石膏夹外固定，术后3周去除石膏，逐步锻炼膝关节功能。
1.3 结果 本组58例，有42例得到随访，最长随访为22年，最短为6个月，平均为8年。随访的42例中，无一例丝线断裂，无术后再错位或不愈合现象。疗效评定：优24例，良12例，可6例，优良率为85.7%。
2 讨论
2.1 张力带丝线内固定治疗髌骨骨折的生物力学特点 髌骨上端连接股四头肌腱，下端为髌腱牵拉。在屈膝过程中，髌骨关节面受到股骨髁向前的应力，形成了髌骨骨折端分离的张力，此张力随膝关节屈曲角度的增大而增加，张力带丝线内固定正是为消除膝关节屈曲产生的张力而设计的手术方法，其产生的扩张作用则使其成为膝关节屈曲时骨折端加压的应力。每股10号丝线抗拉力为45kg，穿过骨折断端的12股丝线可抗拉力为54kg，再将髌前腱膜缝合的4号丝线6~8股抗张力作用计算在内，其完全可以承受屈膝时股四头肌35~40kg收缩力。
2.2 手术方法简便 手术操作中，强调在髌骨钻孔时，要求在髌骨前1/3进行，符合张力带原则。手术时间较短，患者痛苦小，免除二次手术，病人乐于接受。
2.3 粉碎性骨折的处理 髌骨是稳定膝关节的重要装置，它可以帮助股四头肌伸直膝关节，又可以增加髌骨与股骨髁的接触来改善股骨上的压力分布。髌骨切除后伸膝力量减弱，髌腱与股骨髁间摩擦而产生炎性病痛，使膝关节功能受限。因此对于髌骨粉碎性骨折不主张切除的要求尽力采用手术复位及固定。
作者单位： 510300 广东广州，广州新海医院外科
(编辑：萧 凝)