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［摘要］ 目的 探讨老年人股骨粗隆间骨折的治疗方法。方法 209例老年人股骨粗隆间骨折中，骨牵引治疗125例，手术治疗84例。在手术治疗中，动力髋螺钉（DHS）固定49例，Gamma钉和PFN固定23例，3枚空心钉固定12例。结果 骨牵引治疗中，平均住院时间42天。原内科病加重者25例。骨折平均愈合时间14周，发生髋内翻13例。关节功能：正常者45例，轻度受限、跛行者16例，不能下地活动者11例。手术内固定治疗中，伤口无感染，原内科疾病无加重，平均住院时间24天，骨折平均愈合时间12周。关节功能：正常62例，轻度跛行18例，活动差4例。结论 对于老年人股骨粗隆间骨折，在全身状况允许下，首选手术内固定治疗（如DHS、Gamma钉、PFN）；在身体条件不适合于做相对大的手术时，可选择简单、有效的空心钉固定；在不接受手术治疗时，应行正确的骨牵引治疗。
［关键词］ 老年人；股骨粗隆间骨折；手术治疗；内固定；骨牵引
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，随着人类寿命的延长，该骨骨折发病率在逐步上升。股骨粗隆间骨折接触面大、血运丰富、容易愈合，但治疗不当常常导致骨折畸形愈合，伤肢短缩、跛行，严重的长期卧床，丧失活动能力。老年人多有内科疾病，有的受伤前肢体已不同程度地丧失自主活动，早期常出现严重的并发症，死亡率高。我院自2000年5月~2005年5月治疗老年人股骨粗隆间骨折209例，平均年龄72岁。现回顾几种治疗方法的疗效，以探讨更适合于老年人股骨粗隆间骨折的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2000年5月~2005年5月共收治老年人股骨粗隆间骨折209例。年龄65～91岁，平均72岁。男95例，女114例。左侧86例，右侧123例。受伤原因：走路摔伤127例，骑自行车或三轮车摔伤41例，车祸伤31例，坠落伤10例。骨折类型：依Evan’s分型［1］，IA型19例，IB型43例，Ⅱ型85例，Ⅲ型37例，Ⅳ型18例，粗隆下骨折7例。合并内科疾病141例，占67%，其中心脑血管系统最多，分别为高血压57例，冠心病26例，脑血管后遗症22例，糖尿病18例，慢支性肺气肿7例，胃溃疡和慢性胃炎8例，精神异常3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 骨牵引治疗 本组125例，入院后即刻局麻下行胫骨结节穿针，伤肢放勃朗架上或皮枕上牵引，保持伤肢外展中立位。牵引重量为体重1/10~1/7左右，床脚可垫高对抗牵引，早期及时调整牵引角度 和重量，随时复查X线片，纠正髋内翻，恢复颈干角。鼓励患者尽早床上坐起活动并做患肢肌肉收缩练习。
1.2.2 手术治疗 本组84例，入院后行胫骨结节牵引制动，完善相关检查，3天内手术。手术在骨科牵引床上进行，术中C型臂X线机指导骨折复位及固定。动力髋螺钉（DHS）固定49例，采用髋外侧入路，将骨外侧肌从后缘适当剥离显露股骨粗隆，置入DHS；Gamma钉和PFN固定23例，采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌达大粗隆顶点，髋内收位置入Gamma钉和PFN。其中8例骨折牵引复位差，向远端延口行骨折切开复位；3枚空心钉固定12例，经皮固定8例，股外侧上端行小切口4例。
1.2.3 围手术期处理 所有患者术前30min应用抗生素，至术后3~5天。术后第1天取半卧位，指导做下肢的肌肉收缩练习，2周后坐床边练习膝关节的屈伸，6~8周架拐不负重行走，10~12周逐渐弃拐活动。
2 结果
2.1 骨牵引治疗 骨牵引治疗125中72例得到系统治疗并获得4~6个月的随访。平均住院时间42天。骨折平均愈合时间14周，发生髋内翻13例，无骨折不愈合和延迟愈合；髋关节功能正常者45例，髋关节活动轻度受限、跛行者16例，髋关节活动差，不能下地活动11例（6例受伤前肢体功能差，5例合并严重的内科疾病）；牵引中原内科疾病加重者25例，1例牵引6周时夜间猝死，发生肺部感染12例，泌尿系感染8例，腓总神经麻痹4例（6周内恢复）。
2.2 手术治疗 84例患者手术内固定。平均手术时间：DHS 60min、Gamma钉和PFN 70min、空心钉30min。平均术中出血量：DHS 200ml、Gamma钉和PFN 200ml，空心钉50ml。术中并发症：Gamma钉和PFN固定中，大粗隆劈裂各1例。术后伤口无感染。平均住院时间24天。68例获得6~24个月的随访，骨折平均愈合时间DHS 12周，Gamma钉和PFN 12周，空心钉10周，无骨折不愈合和延迟愈合。远期髋内翻畸形愈合1例，为Ⅱ型骨折，空心钉固定。DHS固定1例（Ⅲ型）。DHS固定中动力螺钉外移，骨折远端内移者9例。所有手术中未发生断钉、头颈钉切出和股骨干骨折。髋关节功能正常62例，轻度跛行18例，活动差4例。
3 讨论
3.1 老年人股骨粗隆间骨折的一般特点 老年人多伴有骨密度降低，骨强度下降，出现不同程度的骨质疏松。老年人多伴有内科疾病，可进一步影响骨密度。如糖尿病影响骨代谢，使骨密度降低；偏瘫等脑血管病、心肝肾功能不全、贫血、慢支性肺气肿等，可限制患者活动，导致废用性骨强度下降；有糖皮质激素治疗史者，也可影响骨密度。老年人的上述骨骼特点使之遭受轻度的暴力即可引起骨折，其中股骨粗隆间骨折是常见类型［2］。骨折后卧床不起，常出现并发症，威胁老年人的生命，国外报道死亡率为10%~20%。常见的死因有支气管肺炎、心力衰竭、脑血管意外及肺栓塞等。传统的骨牵引治疗易导致畸形愈合，且卧床时间长、并发症多。目前手术内固定治疗得到了很大的发展，然而老年人多伴有骨质疏松，术后内固定容易失效，导致肢体伤残的比率仍存在。因此，对老年人股骨粗隆间骨折的治疗是我们面临的难题。
3.2 老年人股骨粗隆间骨折手术治疗的目的及时机 手术治疗的目的是使骨折获得即时的稳定，早期活动，减少卧床并发症。在20世纪60年代，Horowitz报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%，内固定治疗后的内科并发症比手术治疗少且轻，极少数病例是一般情况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。粗隆间骨折后坚强的内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。对于高龄患者的手术治疗往往顾及手术并发症，聂军［3］等总结手术治疗高龄髋部骨折198例，平均年龄85.2岁，对比90岁以上和90岁以下两组手术1年后的随访，并发症无明显差异，这个结果与Shah统计相似，并提出高龄不是影响手术效果的因素，预防和控制内科疾病及相关并发症是影响疗效的关键。因此，在患者全身情况允许的情况下，应积极选择手术内固定治疗。手术应尽快进行，有学者认为受伤3天后手术可能会导致术后并发症的上升。一般认为：不能控制的心衰、严重的心律失常、不稳定的心绞痛、血糖未控制到8.2mmol/L以下者，不宜手术。
3.3 手术治疗股骨粗隆间骨折常用内固定物的特点
3.3.1 动力髋螺钉系统（DHS） 其操作简单，内固定整体性好，DHS不但有动力加压作用而且具有滑动加压，能够较好地维持骨折轴向接触，不必担心螺钉进入关节，缺点是需手术切口，创伤相对大。刘兴华［4］总结165例髋以DHS治疗，疗效满意，认为较其他内固定有优势。对IA、IB型及Ⅱ、Ⅲ型未累及小粗隆水平的股骨外侧皮质，即允许拧入滑动钉者，可以选择DHS固定。
3.3.2 Gamma钉和PFN 其属于髓内固定系统，其主钉位于中心髓腔内，使股骨内外侧均承受应力，提高了骨折内固定后的整体稳定性，较钉板内固定，发生断裂几率低。手术时可以闭合复位，置入内固定，手术创伤小，可降低周围血运干扰，提高骨折愈合率。PFN较Gamma钉的优点是增加了防旋钉，降低螺钉的切割率，且髓内钉较长，分散了股骨远端的应力，减少了股骨远端的骨折率。PFN和Gamma钉适用于各型骨折，但在粉碎的不稳定性骨折，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和粗隆下骨折时更有优势。Goldhagen等对Gamma钉和DHS进行比较研究，发现在手术时间、失血量、放射线照射时间方面无明显差异，临床愈合率二者也相似，但有报道髓内钉尖端有3%~6%的继发骨折，在反粗隆间骨折和粗隆下骨折Gamma钉显示出一定优点。周世伟［5］等对Gamma钉与滑动鹅头钉的生物力学测试：在稳定性骨折中，2种固定强度相似，在不稳定性骨折中，Gamma钉明显比滑动鹅头钉坚强。张经纬［6］等在169例股骨粗隆间骨折中，比较4种内固定手术方法的疗效（角钢板、DHS、Gamma钉、PFN），Gamma钉术中并发症方面高于其他，包括进钉点股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、螺钉穿出股骨颈、髋内翻。
3.3.3 3枚空心钉固定 其有手术时间短、创伤小、可局麻的特点，其固定强度依赖于内侧弓和大粗隆后内侧皮质的完整，仅适合于稳定的IA、IB型骨折。固定的理想位置为：正位X线片显示，1枚螺钉紧贴股距，上2枚螺钉位于头颈中部，与下位钉呈10°角，侧位上3枚螺钉呈等腰三角形排列，螺钉尖低于股骨头软骨面0.5cm。由于螺钉的固定强度差，仅作为不能耐受其他手术的一种补充。
3.4 传统的骨牵引治疗股骨粗隆间骨折 传统的骨牵引治疗中，伤肢放于勃朗架上，保持上肢外展中立位，早期及时调整牵引重量和外展角度，随时复查X线片，重点在于恢复颈干角，预防髋内翻。牵引中指导行股四头肌收缩和足踝关节屈伸活动，在观察骨折复位良好且位置稳定后，尽早坐起活动。同时，积极治疗和预防原有的内科疾病，预防泌尿系统感染、肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓、腓总神经受压等卧床并发症。
3.5 老年人股骨粗隆间骨折治疗方法的选择 （1）对无合并内科疾病的、受伤前活动量大的患者，应积极选择手术治疗，DHS固定作为首选，对粉碎的不稳定性骨折，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和粗隆下骨折、反粗隆间骨折选择Gamma钉和PFN固定。（2）对合并内科疾病的IA、IB、Ⅱ型可行3枚空心钉或Gamma钉固定，对粉碎的不稳定性骨折适用Gamma钉和PFN固定，骨折达功能复位即可，不必过分强求解剖复位以减少手术创伤和手术时间。（3）有严重的内科疾病不能耐受手术者或伤前肢体功能不全者应选择骨牵引治疗，可不顾及骨折畸形愈合，尽早坐床或坐轮椅活动，以减少卧床并发症。（4）有严重的骨质疏松者，为避免术中骨质劈裂及术后内固定失效，应慎重选择内固定治疗。（5）对不接受手术治疗者，应采取正确的骨牵引治疗。
3.6 注意术后肢体的保护，制定个性化的肢体功能恢复训练 手术内固定只是获得即时的骨折稳定，在骨折愈合前不合理的活动，常常引起骨折畸形愈合、钉板拔出、再骨折。应该仔细分析骨折的类型，骨质量如何、术前肢体功能如何、骨折是否稳定、复位是否完全、内固定是否牢固，从而制定个性化的肢体功能训练，以恢复骨折前的行走和全部功能。在Koval等的研究中，经正确的功能锻炼，41%的病人恢复术前的行走能力，40%的病人保留正常的社会和家务活动，85岁以下且全身其他疾病较少的病人一般可恢复骨折前的活动能力。因此，鼓励患者尽早坐起，做股四头肌收缩和足趾、踝关节的屈伸练习，以减少肌肉萎缩，防止关节僵硬。伤口愈合后，可坐床面练习膝关节屈伸，注意避免侧卧及伤肢内收。老年人多有骨质疏松，骨愈合慢，高龄患者体力差、神经反应降低，为避免术后内固定失效、再骨折，不适宜过早下地活动，6~8周架拐行走比较安全，10~12周可弃拐逐渐恢复行走。
［参考文献］
1 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1995，652.
2 文良元.骨质疏松与老年髋部骨折.中华骨科杂志，2002，22：542.
3 夏军.手术治疗高龄髋部骨折的围手术期并发症.中华骨科杂志，2005，25：591-594.
4 刘兴华，王满宜.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折.中华创伤杂志，2003，19 （4）：76.
5 周世伟.Gamma钉与滑动鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996，16：257.
6 张经纬.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25：7-11.
作者单位： 101313 北京，北京市潮白河骨伤科医院
(编辑：杨 熠)