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我院于1996年3月～2006年7月共收治了15例胫骨干骨折不连病人，利用手术内固定加植骨的方法治疗，治愈率为93.3%。本文就胫骨干骨折不连的原因、预防措施及手术治疗做详细讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，其中男10例，女5例，年龄14～68岁（平均41.6岁)，骨折部位：胫骨干上段1例，中段2例，中下段12例；非手术治疗5例，手术治疗10例；开放性骨折6例，闭合性骨折9例。闭合性骨折术后全部无感染；开放性骨折6例中2例发生术后感染，其中1例发生为骨髓炎。本组15例病人全部符合骨不连的诊断标准。
1.2 骨折内固定的选择 15处骨折不连，共施行17次手术，上段1例手术1次，用普通钢板加螺钉固定1例；中段2例手术2次，普通钢板加螺钉固定1例，锯形针髓内固定1例；中下段12例手术13次，普通钢板加螺钉7例，单臂架固定2例，锯形髓内钉2例，螺钉加石膏外固定1例，其中1例固定感染拆除钢板，控制感染后，改用交锁髓内钉，全部内固定手术都植自体骨。
1.3 软组织的改善 对经久不愈的感染创面或大面积的瘢痕组织予以清创，瘢痕切除，再利用局部皮瓣转移加植皮2例（均为开放性骨折)，以改善局部血液循环，与骨折愈合提供良好的组织床。
1.4 骨折端的处理 除去骨折端之间的肉芽组织（非手术治疗5例中有2例断端有肌肉组织嵌入)。咬除断端无活性的骨组织，使断端紧密接触。全部病例手术中打通骨髓腔。骨髓炎病人在严格控制感染3个月后进行植骨术。
1.5 植骨来源 植骨17次手术16次均行自体骨移植（其中1例更换交锁髓内钉未植骨)，根据骨折端萎缩缺损的程度，选择大块骨移植并用，移植骨来源于自体髂骨，其中1例为同侧腓骨带蒂血管瓣骨槽嵌入术。
2 结果
15例骨折不连，17次手术，其中1例开放性骨折因瘢痕组织缺损较多，用周围皮瓣转移加植皮方法均获得成功。全部病例在最后一次手术3个月～1年时间内（平均4.8个月)骨折愈合。患肢功能较术前均有不同程度的改善。
3 讨论
3.1 骨不连的原因分析
3.1.1 局部软组织影响 局部软组织条件差，骨折局部软组织的感染长期不愈合或大片瘢痕形成都会影响骨折端的血液供应，不利于骨折愈合。本组1例胫骨中段骨折不连和2例胫骨中下段骨折不连与软组织条件差有关，并均在改善软组织再行植骨术后获得成功。
3.1.2 血运障碍 骨折端血运障碍也常导致骨不连，内固定钢板占位充填，致局部内压张力增高滋养血管曲张受压、栓塞，严重开放性骨折，软组织损伤大，骨折周围软组织与血管损伤均影响骨折端血运。开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，骨不连发生率亦较高，可达5%～17%［1］。手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍［1］，骨膜对于骨折有很大作用，是骨皮质营养血管的主要来源。胫骨干的血供特点，故胫骨中下1/3骨折后易发生骨不连。
3.1.3 感染 发生于开放性骨折（5%～7%)或手术后（1.2%～3.8%)；闭合性骨折的血源性感染仅0.2%。感染增加了骨折端的坏死和吸收以及营养血管闭塞，严重者发生骨髓炎，导致骨不连。
3.1.4 固定不完善 本组开放性骨折6例中有2例与感染有关，其中1例发展成骨髓炎。所以感染是骨不连的重要原因，称为感染性骨不连。骨折固定的目的，不仅要维持骨折端良好的接触，而且要消除不利于骨折愈合的应力，即肌肉收缩力、肢体的重力、活动时产生的剪力及与旋转应力等。本组固定有3种不良情况：（1)非手术治疗采用整复后石膏外固定，肿胀消除后未及时更换石膏或夹板造成的骨折端错位分离；（2)固定钢板过短，钢板长度与骨折部骨干直径之比小于4倍，锯形针直径小于骨折髓腔本身直径，导致骨折旋转错位分离；（3)术后处理不当，过早地拆除内固定，功能锻炼不合理，使骨折断端分离和内固定松动致骨不连。本组15例病人中固定不良导致骨不连者7例，占46.7%。因此，不合理的固定是造成骨不连的主要原因，称为医源性骨不连。
3.1.5 治疗不当致骨折端存在间隙 （1)过度牵引，使骨折端分离，有学者指出，若其间距为0.5 cm，骨折愈合时间可长达1年。可见过度牵引危害的严重性。（2)肌肉收缩可造成骨折间隙增大。（3)开放性粉碎性骨折，清创时过多地去除碎骨片，造成骨缺损。（4)骨折端对位不好，复位后未能达到满意的对位，常有间隙存在或间隙中嵌有软组织。本组采用非手术治疗5例病人中，有2例因骨折端有软组织嵌插，阻止了断端之间接触，使断端不连，严重者产生假关节活动。
3.1.6 内固定材料不一 由于内固定材料之间发生电解生化，使内固定松动、断裂，骨折端成角或分离，引起骨不连。
3.2 骨折不连的预防措施 （1)早期复位：骨折后局部有很多血管处于扭曲压迫状态，若不尽早复位，局部血管栓塞，必将影响局部血液供应，从而使骨折不连。（2)避免骨折断端形成间隙：防止过度牵引，内固定时骨折端应紧密，软组织应清除干净，以免骨折端分离形成间隙。（3)固定要完善、时间要充足：完善的固定是指骨折端固定后，清除了骨折端的有害应力。固定的时间也不能太短，骨痂生长在除去外固定后，能经得起一般性活动；过早去除固定易发生骨不连。（4)尽量采取非手术复位法：手术复位不可避免地要损伤骨膜及局部血管，这都将导致骨不连。（5)骨折固定期间，应注意活动非制动关节，定期到医院复诊，禁服糖皮质激素类药物，加强营养。
3.3 骨折不连的治疗
3.3.1 交锁髓内钉内固定 交锁髓内钉固定既有静力性固定作用，又有动力性固定作用。静力性固定是指髓内钉在骨折两端均进行交锁固定，不再移位，使骨折端紧密接触，容易生长；动力性固定是指髓内钉仅在骨折的一端进行交锁固定，在骨折成横形或短斜形时，除了能控制成角和旋转移位，还能使骨折端产生加压作用，促进骨折愈合。因此，若静力性固定后骨折愈合不佳，则可将髓内钉的静力性固定改为动力性固定，促使骨痂生长，同时可以早期活动关节，促使骨折端血液循环加快，骨折愈合。
3.3.2 外固定支架 骨外固定支架加压均匀，应力在骨折端的分布也较均匀，骨折端紧密接触，在局部形成了足够的稳定性。固定同时还可以强调肢体的部分负重及功能锻炼，产生骨折间断性应力刺激，使骨折更易于愈合；若为开放性骨折，软组织损伤严重，外固定支架效果更优，因外固定针远离骨折断端，有利于骨痂生长、软组织修复。
3.3.3 植骨 骨不连的治疗需不需要植骨是一个有争议的问题，但植骨具有爬行替代的传导作用及诱导成骨作用。本组植骨病例均未对骨折愈合造成不利，所以凡是骨不连手术治疗都必须同时进行植骨。
3.3.4 局部软组织的改善 植骨术的成功必须有局部软组织的良好血供，在经过清创、瘢痕切除、皮瓣转移后，使植骨获得成功。因此，有必要在植骨之前或同时改善局部软组织条件。
［参考文献］
1 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，64.
作者单位： 550500 贵州福泉，福泉市第三人民医院
(编辑：商 洁)