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心脏裂伤多为利器和火器所致，非医源性闭合性胸部损伤心脏裂伤少见，其中以右房破裂较多见。我们收治了3例闭合性胸外伤右心房破裂的患者，现将临床资料报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，32岁。交通肇事，胸部撞击方向盘，经X线片、CT及超声检查诊断为颅底骨折、闭合性右侧多根肋骨骨折并血气胸、创伤性湿肺、心包中等量积液、肝脏挫裂伤伴腹腔积液。2005年12月8日10时经剖腹探查，见肝脏膈面裂伤，腹腔积血不多。患者收缩压低于70 mmHg，心率120次/min，尿少。停止腹部手术。右胸前外侧切口，第四肋间进胸，见胸腔少量积血，右肺上叶广泛淤血、变硬，右肺下叶前基底段见1.5 cm裂口，少量出血及漏气，心包完整，呈紫色，看不到心脏搏动，心包张力高。切开心包见大量静脉血喷出，量约800 ml，右心耳尖部见1.0 cm裂口，与心耳嵴方向一致，边缘不整，随心脏跳动有血液流出。右心耳结扎止血。输血、补液及应用升压药使患者血压达90/60 mmHg，探查心脏未见其他损伤，部分缝合心包。褥式缝合法修补肺裂口，胸腔放置引流后关胸。其他手术结束后，病情不稳定，未清醒，血氧分压低，持续呼吸机辅助通气，情况无好转，72 h后死于多器官功能衰竭。例2，患者，男，24岁。交通事故，胸部撞击方向盘，经CT、超声检查诊断为闭合性胸部损伤、心包填塞、左侧眼睑及额部软组织裂伤。患者烦躁，谵语，发绀，全身湿冷，血压测不出，脉搏弱。2006年1月11日13时直接送入手术室，全麻后手术区消毒过程中心脏骤停，瞳孔散大。即刻行左胸前外侧切口，第四肋间进胸，胸腔无积血，心包完整，呈紫色，心包张力高。切开心包见大量不凝血液喷出，量约1200 ml，清除积血，见右心耳裂口2 cm，与右心耳嵴一致，边缘不整，结扎右心耳止血。持续心脏按压，快速输血及血定安，心内注射肾上腺素1 mg，5～6 min后心脏复跳，继续按压辅助心脏跳动，静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺，同时行右大隐静脉切开置管输血2000 ml，患者循环状态渐稳定，瞳孔恢复正常。胸腔留置引流、关胸。左眼睑及额部软组织清创缝合。术后用呼吸机辅助呼吸，循环状态平稳，停用多巴胺、多巴酚丁胺，术后20 h患者清醒，停用呼吸机，术后2周康复出院。例3，患者，男，34岁。28 h前因车祸，气囊弹出撞击胸部。意识清，胸腹痛，恶心，呼吸困难，血压86/52 mmHg，脉搏60次/min，呼吸18次/min。胸部反常呼吸，腹部膨隆，肝、脾区明显叩击痛。经X线片、CT、超声和心电图检查诊断为双侧闭合性胸外伤、多根多处肋骨骨折、双侧胸腔积液、心脏挫伤、心包积液、心动过缓、S-.T段抬高、脾脏破裂、腹腔出血等。2006年5月27日20时30分，全麻下胸正中切口，术中见心包完整，呈紫色，看不到心脏搏动，心包张力高，切开心包流出500 ml不凝血液，见上腔静脉与右心房连接处有3 mm裂口，随心脏搏动出血，周围心肌组织淤血。采用褥式带垫片法修补裂口。纵隔、右胸腔放置引流，关胸，手术经过顺利，输血800 ml。术后心率95次/min，血压119/64 mmHg，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度98%。5月28日上午试停呼吸机，血氧饱和度低于94%，胸廓反常呼吸明显，再次用呼吸机。5月29日8时30分，患者意识清，血压114/70 mmHg，心率57次/min，血氧饱和度98%。腹胀明显加重，脾区叩痛加重，再次腹部超声显示脾脏损伤，腹腔大量积液。当日17时20分，全麻下取上腹正中切口，腹腔内吸出新鲜红色液体3000 ml，脾脏膈面下极见3 cm裂口，深达1.5 cm，有活动性出血，行脾切除术，术中输血1600 ml，二次手术后病情稳定，5月30日17时停用呼吸机。左侧胸腔积液增多，行左胸腔闭式引流，排出血性液600 ml，术后康复出院。
2 讨论
右心房破裂机制不完全清楚，主要是胸部受到强烈撞击，反射性声门突然关闭，膈肌收缩，致肺和胸腔压力升高，使右心排血明显受阻，右心房容积增大，同时受强烈震荡回流腔静脉血流冲击，再加之右心房位置偏前、与腔静脉连接，房壁薄弱，右心耳呈鸡冠状，抗冲击能力差等解剖生理学特点，闭合性胸部损伤可能发生右心房破裂。交通肇事所致闭合性胸部创伤患者常伴有多脏器损伤，病情危急，症状、体征变异较大，给诊断带来了困难。本组3例均经CT和超声检查，虽未能确定损伤部位和程度，但证实了心包腔有中至大量积液及其脏器伴随损伤，临床医师应首先诊断为急性心包填塞，心脏裂伤可能性极大，并为患者治疗提供依据。胸部创伤并存心包填塞，一旦诊断成立应及早手术治疗，时间就是生命。本组例2确诊为急性心包填塞后，直接送入手术室。麻醉后手术区消毒过程中患者心脏停跳，立即左胸前外侧切口，第四肋间进胸，切开心包，挤压心脏，结扎右心耳裂口，复苏成功，患者康复出院。闭合性胸部创伤合并心脏损伤、心包填塞，术前难以确定心脏损伤的位置、复杂程度，若患者病情允许主张首选胸正中切口，处理心脏损伤极方便。本组例1，因误诊为肝破裂及失血性休克，先在右季肋下切口进行肝脏修补术，因右侧血气胸而选择右前外侧胸部切口，第四肋间进胸，处理右心耳及右肺损伤很方便，但如有左心损伤，处理就很困难，故应谨慎选择。本组例1因为多器官损伤，病情危重，延误了心包填塞的处理，处理各脏器损伤的总时间较长，长时间低氧血症，最终导致多器官衰竭死亡。
作者单位： 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学第一临床医学院心外科
(编辑：周 蕊)