煤矿腹部闭合性损伤的救治体会分析（附230例报告）

    煤矿腹部闭合性损伤的救治体会分析（附230例报告） (pdf)

    煤矿腹部闭合性损伤是一种多见而且严重的损伤，应当尽量做到早期确诊及时治疗，这点十分必要。我矿医院自1991年以来共收治并统计了230例井下及地面腹部闭合性损伤患者。笔者针对其院前急救，诊断及治疗做全程分析后，并对有关问题进行回顾性研究，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组230例患者均为男性，煤矿工人，年龄21～48岁。其损伤原因为：（1）井下冒顶砸伤98例，占42.61%；（2）矿车碰撞伤73例，占31.74%；（3）其他机械性创伤等59例，占25.65%。腹部单脏器损伤153例，其余77例为两个以上脏器损伤的多发性损伤或复合性损伤。另外合并有其他部位轻度损伤的为121例，其中颅脑损伤3例，四肢骨折118例，骨盆骨折7例，胸部损伤5例，腰椎骨折11例。

    1.2  治疗情况  本组230例，均进行剖腹探查术，其中脏器修补178例，脾切除9例，术后常规应用抗生素等治疗。

    1.3  结果  发生并发症者42例，其中包括腹腔感染18例，肠梗阻6例，肠粘连16例，死亡2例。

    2  讨论

    2.1  致伤因素分析  在本组中分析，煤矿腹部闭合性损伤以井下冒顶损伤最为多见，本组中占42.61%，矿车碰撞伤次之，占31.78%，再次为其他机械性损伤，占25.61%。从各种统计资料中得知，井下冒顶损伤往往为多发性损伤，而且在腹部闭合性损伤中以脏器损伤为多见。本组中统计分析，230例中合并四肢骨折118例，占51.30%，其他部位损伤（颅脑损伤3例，骨盆骨折7例，胸部损伤5例，腰椎骨折11例）共26例，占11.30%。因此对煤矿井下创伤救护要求现场急救人员具备较高的急救技能，操作熟练规范，全面认真仔细体格检查，处理果断。

    2.2  现场急救  由于井下损伤情况比较复杂，往往伤势较重，需要及时现场抢救，所以我们集团公司总医院及各矿分院建立健全了三级急救网，加强了院前急救，同步采取院前创伤评分法-CRAMS评分法（修正后评分法）即根据伤病员的循环、呼吸、腹部、运动、语言5项情况按正常，轻度和重度异常分别记2、1、0分，最后5项相加，总分在9～10分为轻度，8～7分为重度，6分以下为极重度。对于8～7分者经院前急救后转往急救中心，9～10分或<6分者留当地医院就地治疗。经验证明，凡是总分在8分以下者，多伴有两个或两个以上的脏器损伤，伤员多有不同程度的休克表现，所以要迅速急救，维持呼吸，纠正休克，紧急止血等，抓紧时机手术治疗。尤其是总分在6分或以下者的伤员禁忌转往急救中，就地抢救治疗，往往会取得比较满意的效果。但要求二级急救医院有一定的先进急救设备，如呼吸机及心电监护仪等。

    2.3  诊断  我们通过230例的诊断及治疗，体会到煤矿腹部闭合性损伤的诊断有以下要点：（1）认真仔细询问病史及着力点，系统的体格检查，尤其是要注意区分空腔脏器及实质脏器或两者损伤并存的情况，同时还应注意实质脏器包膜下出血的可能。某些损伤早期常无典型的症状和体征，需严密观察。（2）井下的腹部闭合性损伤常伴随有其他部位的损伤，如颅脑、四肢、骨盆及胸部等部位的损伤可掩盖腹部损伤的症状，应当仔细检查，全面分析，以防漏诊。（3）对一些严重的复杂的多系统多器官损伤，要进行生命体征的监测和必要的辅助性检查等手段。综上所述，有以下情况之一者，应当高度怀疑腹部脏器的损伤：（1）早期出现休克；（2）持续性甚至于进行性腹痛伴呕吐等消化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4）有气腹征者；（5）腹部体检有移动性浊音；（6）有便血、呕吐、血尿者；（7）直肠指诊有触痛，波动感及指套染有血迹等。一般性的腹部闭合性损伤，通过上述几点均可确诊，并早期采取有效的治疗措施。但较复杂的常常要结合以下检查，方可进一步确诊，以区别其他损伤：（1）诊断性腹腔穿刺：腹腔穿刺是一种简单而有效的诊断方法，在我们所统计的230例中，均进行了腹腔穿刺，其准确率达到90%以上，这与有关报道相近。另外，还有学者主张对颅脑损伤致神志不清及休克患者，若腹部伤情不明者，要及时进行诊断性腹腔穿刺，笔者非常赞同这一观点，在合并有其他部位损伤的121例中，行诊断性腹腔穿刺，阳性109例，阳性率90%。所以笔者认为这是一种简单易行，安全可靠，不受环境条件限制的有效诊断方法而普遍在临床上被采用。（2）腹腔灌洗：据有关报道此项方法阳性率较高，但是各家报道不一，其假阳性率也不低。因此笔者认为，若诊断性腹腔穿刺为阳性结果者，可不必再行腹腔灌洗。诊断性腹腔穿刺阴性者，可根据具体情况采用这种方法。（3）X线及B超检查等：在煤矿腹部闭合性损伤中，往往由于损伤较重或诊断较为容易，因而不必要做此类过多的检查。但对于病情许可，难以一时确诊者，进行此类检查也是必不可少的。X线可了解腹腔内是不是有游离气体，B超可以排除有无肝脾损伤等。

    2.4  治疗  我们通过对230例煤矿腹部闭合性损伤的治疗总结报告如下：（1）若全身情况允许，诊断为腹部闭合性损伤者要尽快行剖腹探查术。对于有失血性休克或创伤性休克者要在积极抗休克治疗的前提下及早施行手术治疗。本组成部分230例行剖腹探查术后，均发现有不同程度的内脏损伤。（2）对于诊断明确的腹部闭合性损伤，不论是否有休克或合并其他部位的损伤，都应当在积极综合治疗的前提下急诊手术，因为腹部内脏损伤是导致伤病员死亡的一种重要原因，致伤后至手术的间隔时间越长，死亡率越高。据有关资料报道，创伤后2 h内行急诊手术者，治愈率可达90%，伤后12 h手术者，治愈率仅有25%。本组病例均在伤后1～5 h内行手术治疗，因手术及时，均取得了较为满意的效果。（3）合并伤的治疗：煤矿井下创伤往往是多发性的损伤，所以要兼顾治疗。本组病例中有180例治疗顺序为以危及生命的损伤先行急诊救治，而对于一些四肢骨折等可行二期治疗。本组中由于腹部损伤较重，则首当其冲的是收住外科紧急救治，对于合并伤，也要请有关科室协助处理，切不可忽视。（4）抗感染等治疗：创伤患者全身抵抗力下降，更加之腹部损伤后，腹腔内容易发生感染，所以笔者认为要注意以下几点：①手术要彻底，术后充分引流。②全身应用有效抗生素，以治疗及预防感染。我们常用的抗生素有广谱青霉素类，抗厌氧菌类及头孢类等。本组中有25例因空腔脏器破裂而感染，经抗感染等治疗后，均治愈。煤矿腹部闭合性损伤以井下冒顶所致较为多见，其次为矿车等挤压碰撞伤，且井下冒顶砸伤往往为多发性损伤，伤情重，需要紧急现场抢救，同时要根据病情，一旦诊断为腹部脏器损伤，就应当在综合治疗的前提下积极手术治疗，而且手术越早，伤员的治愈率就越高，死亡率也就越低。对于矿车等挤压碰撞所致的腹部损伤，应尽早行剖腹探查术。即使只有一、两个支持内脏损伤的症状或体征，亦不例外。因为腹部内脏器微小的破裂损伤常常临床表现不明显或不典型，容易造成漏诊而产生不良后果。另外在术后要案全身应用有效抗生素治疗，以预防及抗感染等治疗，减少并发症的发生。本组230例腹部闭合性损伤，按上述原则治疗后，除2例死亡外均治愈。

   作者单位： 046032 山西长治，长治市潞安集团公司总医院石圪节医院外科

　 (编辑：丁剑辉)