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［摘要］ 目的 评估尺桡骨髓内钉内固定治疗复杂前臂骨干骨折的疗效。方法 2001年4月~2005年3月，手术治疗32例B、C型（AO分型）前臂骨折病人。开放骨折6例；闭合骨折26例。结果 32例骨折患者中，30例获得了随访。骨折愈合时间12~16周，平均13.7周，延迟愈合1例，1例发生了骨折不愈合，改行动力接骨板固定。无感染发生。根据Anderson评分标准，本组病例优18例，良8例，可3例,失败1例；优良率为86.67%。结论 尺桡骨髓内钉内固定结合有限切开及选择性植骨是治疗B、C型（AO分型）前臂骨干骨折的一种可靠且行之有效的技术。
［关键词］ 尺桡骨髓内钉；尺骨；桡骨；骨干骨折
Intramedullary nail fixation for complicated diaphyseal fractures of forearm
WANG Xue-fei，ZHANG Ya-kui,YU Zhen-shan.Department of Orthopaedics,Luhe Hospital of Tongzhou District,Beijing 101149,China
［Abstract］ Objective To evaluate the feasibility and outcome of the treatment of diaphyseal fractures of forearm by using intramedullary nail.Methods 32 cases of complicated forearm fractures,6 open and 26 close of Gustilo classification were treated with limited incision and fixation of intramedullary nail.Clinical examination and complications were recorded post-operation.Results Of all the cases,18 obtained excellent and 8 good results according to Anderson’s evaluation.Only one had,nonunion at radius fracture which was gained union after reoperation.No infection was occurred.The average healing time was 13.7 weeks.The average loss of elbow motion,forearm pronation and supination were 12.5，15.0 and 20.2 degrees respectively.Conclusion Limited incision and fixation with intramedullary nail is an advisable method for the treatment of diaphyseal fracture of forearm.
［Key words］ intramedullary nail;ulna;radius;diaphyseal fractures
前臂骨折是日常劳作及运动中常见的损伤，约占全身骨折的11.2%。由于其旋转功能对手部功能灵巧性的发挥具有重要作用。因此，前臂骨折，尤其是复杂的尺桡骨双骨折后如何最大限度恢复其功能，是实施治疗的关键。我院2001~2005年采用Sanatmetal公司生产的尺桡骨髓内钉内固定结合有限切开复位治疗复杂前臂骨折32例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年4月~2005年3月，共收治32例复杂前臂骨折病人。其中男24例，女8例。平均年龄26岁。致伤原因：压砸伤16例；机器绞伤8例；摔伤4例；车祸伤4例。其中开放骨折6例；闭合骨折26例。骨折按AO分类：B3型8例；C2型18例；C3型6例。
1.2 治疗方法 所有闭合骨折的患者均在伤后 3~7天手术，平均时间4.3天，6例开放骨折患者中，3例为GustiloⅡ型损伤，给予急诊手术；另3例患者中1例为GustiloⅢ型损伤，2例伴有其他器官损伤，均先行清创缝合，10~14天病情稳定后，再行手术治疗。手术方法：常规X线术前检查。根据X线的影像选择内植物的大小。臂丛麻醉下，病人仰卧位，前臂置于C型X线机下，前臂外展，肘呈90°弯曲。常规外科准备后，在尺骨鹰嘴处做一个小切口，切开皮下组织，暴露鹰嘴。在其头部最近端，用其敖钻开髓腔，不用扩髓。将适当的尺骨主钉装在瞄准器上固定，钉的凸面向着瞄准器柄。轻击尺骨主钉固定器尾端，将主钉打入尺骨髓腔内。对C3型尺骨骨折闭合复位有难度，选择常规的皮下手术入路有限切开显露尺骨骨折。夹持中央较大的蝶形骨折块辅助复位。安装瞄准器，用钻钻孔。旋入锁钉。桡骨骨折的固定：在桡骨远端背侧纵行切开一小口，显露桡骨茎突，在其尺侧开孔，选择合适的髓内钉，逆行向近端旋转插入，对于C2和B3型骨折，则行切开复位,对桡骨远端骨折选择Henry的前方手术入路显露,而对桡骨近端骨折选择Thompson的后侧手术入路显露。注意不要损伤骨间后神经。小切口达骨折断端后，清理断端嵌压的软组织，对骨折断端附近的软组织不予剥离，保留骨膜的完整性。对粉碎骨折和断端间有骨缺损的患者应用自体髂骨植骨术。术后处理:术后用前臂石膏托外固定4～6周。待骨折有骨痂后,指导病人做功能锻炼。
1.3 功能评估 对所有骨折患者在术前详细记录其前臂被动活动。术后则由专门骨科医师随访并负责记录骨折愈合时间、有无并发症及进行Anderson评分。
2 结果
2.1 疗效评定标准 根据Anderson评分标准［1］，优：骨折愈合，肘或腕关节伸或屈功能丧失＜10％，前臂旋转功能丧失＜25%；良：骨折愈合，肘或腕关节伸或屈功能丧失＜20%，前臂旋转功能丧失<50%；可：肘或腕关节伸或屈功能丧失＞30%，前臂旋转功能丧失＞50%；失败：骨折不愈合或畸形愈合，或伴有没解决的骨髓炎。
2.2 评价结果 32例骨折患者中，30例获得了随访。骨折愈合时间12~16周，平均13.7周。1例发生了骨折不愈合，改行动力接骨板固定。无感染发生。本组病例优18例，良8例，可3例；优良率为86.67%。肘关节活动范围丧失10°~25°，平均丧失13.5°，前臂旋前功能丧失10°~30°，平均15.0°，前臂旋后功能丧失15°～40°，平均20.2°。
3 讨论
前臂骨折是上肢骨折中较为常见的骨折。因为旋前肌与旋后肌的存在，前臂骨折后往往存在成角与旋转。治疗方法不当或创伤严重常会导致治疗结果不满意，造成前臂活动丧失，甚至严重影响手功能［2］。闭合复位、外固定治疗前臂双骨折，其结果并不理想。病例统计表明，其功能不满意率为41%~71%，不愈合率为44%~63%。因此，对于成人的有移位的尺桡骨骨干骨折，多数人主张采用积极的手术修复。因尺桡骨解剖学上的特点，临床常以解剖复位、钢板内固定为主。在20世纪50年代后期和60年代初期，随着AO技术的发展，加压钢板治疗前臂骨折获得了广泛的临床应用，但钢板固定存在显露广泛及取出后由于应力遮挡导致再骨折的可能［3］。对这一现象的认识使部分学者转而寻求做前臂骨折的髓内固定。相继出现了包括克氏针、Rush针、史氏针、V型钉等尺桡骨髓内固定物，不过早期由于稳定性较差和不能控制旋转，不愈合率仍然较高［4］。近年来，由于内固定器材的不断更新以及手术技术的发展，髓内钉内固定治疗四肢长管状骨折重又引起重视。因其为轴心固定，最大限度地避免了钢板内固定引起的应力遮挡效应。已有报道用前臂交锁髓内钉治疗复杂的尺桡骨骨折获得了成功，愈合率可达98%~100%［5，6］。本组所使用的前臂尺骨髓内钉近端多孔，可行锁钉固定，钉远端则为三角形，可防止旋转，不需锁钉固定。桡骨髓内钉为非交锁髓内钉，依据三点固定原则适合髓腔管，根据自然弧度植入钉。在随访的30例患者中，29例获得了骨性愈合。优良率为86.67%，略低于此前笔者的报道［7］。考虑到本组所选择病例均为AO分类中B型、C型患者，应与样本差异有关。有限切开及植骨术应用：本组30例中，有8例B3型、24例C型骨折，骨折特点呈现为多段、粉碎性。闭合复位下行髓内钉固定非常困难。而如果按照常规的方法，进行切开复位钢板内固定，骨膜的大面积剥离势必造成骨折中间部分缺血，甚至坏死，影响骨折的愈合。另外，这类骨折病例局部软组织都伴有一定程度的损伤，若采用较大范围的切开复位方法，势必加重软组织的损伤，并影响手术后功能的恢复，甚至导致术后感染。为此本组病例应用了对不同部位骨折，选择性进行有限切开，不剥离骨膜，辅助复位对尺桡骨分别进行髓内钉固定。切开复位后是否一期植骨尚有争议。Wei等［8］的研究认为，对于粉碎性骨折是否植骨并不影响骨折愈合率。然而，多数学者倾向于粉碎骨折累及骨的周径1／3以上时应做骨移植。本组有13例采取自体髂骨植骨，结果均获得了骨性愈合。１例不愈合发生在桡骨，为AO-B3.2型骨折，桡骨髓内钉固定后断端间有楔形缺损，未行植骨。术后14个月骨折仍未愈合，经改行加压钢板固定并植骨后获得愈合。另有4例患者前臂旋转功能受到一定程度的影响，这与患者前臂软组织的损伤有比较密切的关系。通过尺桡骨前臂髓内钉的应用，我们认为此类内固定器材具有以下特点：（1）操作简单、创伤小，对于桡骨中上段骨折或严重粉碎性骨折、多段骨折只需局部有限切开辅助复位。手术时间短，在处理多发骨折病人中尤为适用。（2）设计合理，尺骨髓内钉具有解剖学的弯曲度和尖头，桡骨髓内钉则重塑了桡骨的旋前弓、旋后弓，有效地防止了骨折固定后的旋转，增加了固定的牢度，减少了骨不连发生的机会；（3）手术并发症较少。由于采用了髓内固定，最大限度地避免了钢板螺钉内固定引起的应力遮挡效应，保护了骨折端特别是中间骨折段的血运，减少了骨坏死发生的可能。同时对软组织激惹小，在某些开放型损伤患者中，可为软组织的愈合提供条件。这对于手术后前臂与手的功能恢复是非常有利的。不足之处在于这种髓内钉直径较为固定，不能根据髓腔的宽度做出调整，对于某些髓腔狭窄的患者操作时一定要慎重，避免骨质劈裂。
［参考文献］
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7 张长青，曾炳芳，唐明杰，等.应用前臂交锁髓内钉治疗前臂骨折.中华手外科杂志，2004，3：19-20.
8 Wei SY, Born CT, Abene A, et al. Diaphyseal forearm fractures treated with and without bonegraft. J Trauma，1999，46：1045.
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院骨科
(编辑：杨 熠)