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【摘要】 目的 提高肠系膜静脉血栓形成（MVT）的诊断和治愈率。方法 对11例MVT患者进行回顾性总结并结合其他文献的报道进行分析。结果 收治MVT患者11例，其中2001～2003年5例，死亡1例（全部小肠坏死），2003～2005年6例，行早期溶栓治疗，均临床治愈。结论 随着对MVT认识的不断提高，各种诊断技术的完善和进一步发展，本病的早期诊断和治愈率将有很大提高，MVT治疗困难的局面将得到改善。
【关键词】 肠系膜静脉
肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）是一种少见的急腹症。最早由Elliot［1］在1895年首先报道，1935年由Warren和Eberhardt［2］总结并确立了临床上相对独立的完整的疾病。1994年前MVT仍然是致死性疾病，其死亡率达27%［3］。MVT是一种肠系膜静脉阻塞性疾病，常累及肠系膜上静脉，肠系膜下静脉受累十分罕见。发病率较低，因其症状不典型、辅助检查较少，早期诊断较困难。尤其在基层医院对本病认识不清，所以误诊率较高，吉林省人民医院从2001～2005年共收治11例MVT的患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男10例，女1例。年龄35～74岁。平均（50±3.6）岁。病程为1周～1.5个月。
1.2 临床表现 本组11例均以腹痛病史入院，入院前病史2～7天，起病初为隐痛或阵发性腹痛，可自行缓解，逐渐加重，后期腹痛无缓解，其症状有类似肠梗阻表现，即腹痛、腹胀、白细胞计数增高、X线腹透可见液平。早期无腹膜炎表现，虽然腹痛剧烈（呈绞痛），但腹部体征极轻，腹软、全腹无压痛、无腹膜炎表现，腹穿阴性。后期为腹膜炎表现，腹穿可有血性腹水，腹水镜检可见脓球。
本组11例中均有厌食、腹部不适、腹痛等前驱症状，6例伴有恶心呕吐，3例呕吐咖啡样物，2例便血，5例体温在38 ℃以上。
本组11例中有伴发疾病占54.5%，其中血栓性静脉炎2例，急性胰腺炎1例，门静脉高压症2例，阑尾炎术后1例，11例腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，2例有中毒性休克表现，并且腹腔穿刺均抽出血性腹水。
1.3 治疗方法 2001～2003年5例（4例行开腹手术、1例行抗凝治疗），死亡1例，死亡原因为全部小肠坏死，无法进行肠切除。2003～2005年6例（1例行开腹手术、5例行抗凝治疗）。本组中6例是通过各种辅助检查早期诊断，同时进行早期溶栓治疗，均达到临床治愈。
1.4 结果 术中均见腹腔积液（呈血性），小肠肠管呈不同程度肠壁水肿、肠壁变硬、出血及坏死，相应肠系膜水肿增厚、肠系膜静脉内血栓形成。肠切除段可见肠黏膜糜烂、脱落、坏死。
2 讨论
2.1 病因 MVT分为原发性和继发性两种，直接导致MVT的病因尚不清楚，多数学者认为与血液高凝状态有关［4］。原发性MVT可能为早期对蛋白s和c、抗凝血酶Ⅲ缺乏等疾病的认识不足，继发性MVT主要见于血液高凝状态、周围静脉炎、腹腔炎性疾病、腹部损伤、腹部手术后、肝硬化门静脉高压及使用口服避孕药物等［5］。
2.2 诊断
2.2.1 临床症状 由于MVT的发病率较低，临床表现无明显的特异性，早期诊断较为困难，MVT发病后有一明显的变化，就是早期临床症状与体征明显不符，即患者表现腹痛为剧烈腹痛，但查体腹部体征不明显，由于剧烈的腹痛与较少的腹部体征形成鲜明的对比，通常使外科医生难于作出准确的判断，而此时多数为肠管生存的可逆期，同时也是最佳的处理期，当患者出现腹膜刺激征、腹胀、肠鸣音消失、发热、甚至中毒性休克时，提示病变进入肠管生存不可逆期，受累肠管发生坏疽，甚至穿孔。显然在该期内进行外科处理是较为棘手和被动的，同时还将可能引发后续的系列问题，如肠营养、短肠综合征等。因此对于该类疾病的早期诊断、及时的外科干预至关重要。对于这类患者应提高警惕，怀疑是否为MVT的可能。也可行试验性治疗，给予阿托品0.5 mg、罂粟碱30 mg肌注，一般患者腹痛不缓解或缓解时间很短。
2.2.2 辅助检查 MVT没有特异性的检查，只能根据临床症状及相关的非特异性检查进行综合的判断。D-二聚体测定：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高［6］。D-二聚体的测定在诊断肺动脉血栓方面目前已经达成共识。在MVT方面D-二聚体的增高，尤其是在急性期明显增高可达10～20倍［7］。并且根据张玥［8］等人的报道D-二聚体的测定可作为诊断急性下肢深静脉血栓形成的特异性指标，而且在临床治疗中可作为疗效判断及治疗方案调整的可靠依据。尽管D-二聚体不是血栓的特异性指标，但其指标的急剧升高对诊断血栓有意义，所以我们在排除其他部位形成血栓的可能性前提下、有急腹症的表现并伴有D-二聚体的急剧升高（5倍以上），考虑为MVT。
血清酶学的变化：张福先教授［9］在做急性肠系膜缺血性疾病的动物实验中静脉组（阻断肠系膜上、下静脉）的结果显示：在肠缺血3 h后ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH 均有明显升高，这无疑有助于MVT的早期诊断，而此时的CT、彩色多普勒超声检查一般无阳性结果。
影像学检查：国内外大多数学者认为CT检查有助于MVT的诊断。Mark教授［10］认为当急腹症被怀疑是早期血栓形成MVT时，CT扫描是最主要的诊断手段。增强CT检查可见肠系膜静脉或门静脉内低密度血栓影像，肠壁增厚、肠腔大量积气，即“靶样征”或“轨道征”。有条件的医院一旦怀疑有MVT的可能，也可行腹部血管造影检查，帮助诊断。见图1、图2（略）。
彩超检查：由于MVT后期多伴有门静脉血栓，所以彩色多普勒超声在诊断MVT上可起到积极的作用，是诊断MVT的无创检查之一。
2.3 治疗 根据Laurent Brunaud教授在急性MVT非手术治疗方面报道［11］，急性MVT的手术和非手术治疗的死亡率、生存率是近似的，对于非透壁性肠梗塞而言，单纯的抗凝治疗是可逆的。在张福先教授［9］的实验中我们也看到：阻断肠系膜上、下静脉后6 h内死亡，而临床上患者往往发病几天，此次实验是静脉急性的完全阻断，临床患者则是血栓缓慢形成，并且常累及肠系膜上静脉，肠系膜下静脉受累十分罕见，而这一结果使我们有充分的时间去进行诊断和治疗。所以MVT的治疗在于早期治疗，同时早期治疗的好坏直接影响到是否有后期并发症的存在。张健等［12］报道了早期诊断溶栓治疗MVT 17例均获成功。而且本组6例均是早期诊断，并且进行抗凝、溶栓治疗，获得良好的结果。
2.3.1 保守治疗（抗凝、溶栓） 对于MVT诊断成立，或经过排除法去除其他腹部疾病的情况，高度怀疑为MVT时，要尽快、尽早地进行溶栓、抗凝治疗。给予尿激酶50～100万u/d，常规肝素5000 u bid 静脉滴注或给予低分子肝素皮下注射，给予低分子右旋糖酐等改善循环药物。用药期间监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间，使其控制在用药前2～2.5倍。抗凝治疗时间在2周内，溶栓时间在5～7天。在保守治疗期间应严密观察病情变化，同时监测D-二聚体的改变。若病情好转则继续治疗，一旦腹部体征加重、腹膜刺激症状出现、腹膜炎发生、腹穿抽出血性液体，说明肠管发生坏死，应立即手术治疗，以防坏死逐渐扩大或毒素吸收加重病情。
2.3.2 手术治疗 对已有坏死的肠管应行肠切除手术，切除肠管距离病变范围应大于20 cm，并扇形切除对应的肠系膜以防血栓残留并蔓延，继续发生肠管坏死。对于肠管处于水肿、变性严重，但还未坏死，可将肠系膜血栓取出，留置溶栓导管进行溶栓，肠管部分留置于腹壁，观察肠管的变化，一旦坏死二次切除，如果血运恢复则可将肠管保住。
2.3.3 手术后治疗 无论是否切除肠管，术后均应给予抗凝、溶栓治疗，一是预防其他肠管再次发生MVT，二是预防其他部位继发血栓形成，尤其是下肢深静脉血栓的形成。
总之，随着对MVT认识的不断提高，各种诊断技术的完善和进一步发展，MVT的早期诊断率将大大提高，MVT治疗困难的局面将得到改善。
【参考文献】
1 Elliot JW.The operative relief of gangrene of intestine due to occlusion of the mesenteric vessels.Ann Surg，1895，21：9-23.
2 Warren S，Eberhardt TP.Mesenteric venous therombosis.Surg Gynecol Obstet，1935，61：102-121.
3 Robert Y,Rhee MD，Peter Gloviczki.MD.Mesenteric venous therombosis-still a lethal disease in the 1990s.J Vasc Surg，1994，20:688-697.
4 王荫槐，何三光，段志泉.现代肠系膜静脉血栓形成的诊治.中国医科大学学报，2002，31（4）：314-315.
5 宋明.肠系膜静脉血栓形成诊治进展.国外医学·外科学分册，2001，28（5）：280-283.
6 张福先.肺动脉栓塞的预防与诊治进展.全国静脉外科论坛，2003，68.
7 李延林.肠系膜静脉血栓时D-二聚体检测的临床意义.黑龙江医学，2004，28（2）：128.
8 张玥，侯玉芬.D-二聚体在急性期下肢静脉血栓形成诊治中变化规律的研究.全国中西医结合周围血管病专题研讨会论文汇编，2005，101-102.
9 张福先，张昌明，胡路.血清酶谱检查在家兔急性肠系膜缺血性疾病诊断中的作用.中华外科杂志，2005，7：430-432.
10 Mark D,Morasch MD.Mesenteric venous thrombosis:a changing clinical entity.J Vasc Surg，2001，34:680-684.
11 Laurent,Brunaud MD.Acute mesenteric venous thrombosis:case for nonoperative management.J Vasc Surg，2001，34:673-679.
12 张健，王玉波，张强，等.急性肠系膜静脉血栓形成的非手术治疗.中国实用外科杂志，2003，23（4）：220-222.
作者单位：130021 吉林长春，吉林省人民医院血管外科（△急诊外科）