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【关键词】 缝合法治疗髌骨骨折
髌骨骨折治疗方法很多，现将我科自2000年9月～2007年3月，用粗丝线软组织多种缝合法治疗髌骨骨折76例，治疗效果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组76例均为新鲜骨折，男55例，女21例；年龄最大75岁，最小19岁，平均42岁；开放性骨折12例，闭合性骨折64例；横形骨折46例，“十”字形粉碎性骨折8例，“星”状不规则粉碎性骨折22例；碎块均在2～6块，移位在1～4.5 cm；从受伤至就诊为1 h～2 d，平均9 h。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位伤肢伸直，消毒铺无菌巾，股部上气囊止血带。膝前纵行直切口，长约8～10 cm，切开皮肤皮下组织，显露骨折断端，修剪断裂的髌前腱膜，尽量保护与骨块相连的腱膜，清除骨折端及关节内积血，膝过伸复位后，用巾钳夹持固定，髌前加压推挤，手指探及关节面平整后，横行骨折用10号粗丝线对不同类型的骨折行多种软组织缝合法。行髌前腱膜间断缝合4～5针，再用双10号丝线尽量向深部靠近髌骨关节面（深达髌骨厚度的2/3为好）绕髌骨环形缝合股四头肌扩张部及髌韧带，收紧缝线结扎。靠近紧贴髌骨内外两侧偏后，用双10号丝线各加强1针。探明骨折复位良好用10号粗丝线修补扩张部，不宜重叠缝合。髌前双10号八字张力带式加强缝合一针；“十”字粉碎骨折及“星”状不规则粉碎骨折，可加强缝合2～3针（视粉碎情况而定）。4号丝线修补髌前腱膜，同时修补髌旁内外两侧扩张部使其平整。髌前腱膜。缝合完毕后一手按压髌骨，一手徐徐伸膝（0～40°）数次，以磨合髌骨关节面，使其更加平整。
1.2.2 术后处理 患肢屈膝15°长腿石膏托固定3～4周，术后次日行股四头肌舒缩锻炼，2周拆线后坐在床缘，伤肢自然下垂在重力作用下屈曲膝关节，3周可扶双拐离床活动。6周后主动锻炼伸膝及屈膝功能，待X线显示骨折愈合的征象方可负重行走。
1.3 治疗效果
1.3.1 疗效评定标准 优：骨折解剖复位，膝关节稳定，屈伸正常，活动无不适；良：骨折近解剖复位，膝关节稳定，屈伸大于0～120°（伸直位为0°），能从事体力劳动，活动无不适；可：骨折对位尚好，错位小于3 mm，膝关节稳定，屈伸大于0～90°，小于0～120°，能从事一般劳动，活动后稍感不适；差：骨折对位差，膝关节欠稳定，关节面欠平整，错位在3 mm左右，膝关节屈曲<90°，活动后疼痛，影响工作及生活质量。
1.3.2 疗效评定结果 本组患者随访1～3年，全部骨性愈合，均于术后6个月按上述疗效标准评定，结果见表1，其中差1例属严重开放粉碎骨折术后感染引起，总优良率达89.4%。表1 骨折类型与疗效关系统计表
2 讨论
治疗髌骨骨折的目的是保证伸膝装置的连续性，保护髌骨的功能充分恢复后关节面的平整［1］。应尽量避免髌骨部分切除或全切除，否则会削弱伸膝动力，久则可致膝关节失稳或创伤性关节炎。目前临床治疗方法颇多，较之钢丝缝扎、张力带固定等方法，本法有如下特点：（1）严重移位的髌骨骨折必伴有髌前腱膜和股四头肌扩张部严重撕裂，采用不同术式缝合，修补这些软组织，有助于克服骨折端所受的张力，使髌骨初步复位；用粗丝线行软组织缝合、修补，则可使骨折块向髌骨中心聚拢，对抗髌周张力，进一步达到复位、固定作用，兼之术后石膏托外固定则加强这一效果，故严重粉碎骨折更适用于此方法，克服了钢针张力带对此类骨折固定的困难。（2）丝线具有优良的组织相容性，具有较高的强度、弹性和韧性。据王能香测定，10号丝线静态拉力5 kg，动态拉力4.5 kg，术中屈伸磨合和术后早期锻炼中，未发生断线和组织撕裂、骨折分离等现象。而钢丝环扎可出现钢丝断裂、感染等。笔者认为双10号丝线环扎加髌前纵行8字缝合2～3针起到张力带的作用；钢针张力带虽有较强的内固定，亦有针尾刺痛，因应力遮挡而产生骨质疏松。用粗丝线缝扎固定应力遮挡效应小，因而有利于骨折的塑形和改造，不易发生骨质疏松；髌前有韧带固护，粗丝线沿髌周略靠后缝扎，在一定程度上避免了前后张口而影响愈合和发生创伤性关节炎；同时，存留于体内无金属异物，解除患者心理压力，可免除二次手术痛苦，又减轻经济负担。（3）许多文献报道术后石膏固定时间不一，笔者采用石膏固定多不超过4周。因为2～3周髌周腱膜已基本修复，4周左右可达纤维连接，加之早期患者惧痛，锻炼应有医师指导，在0～40°范围内循序渐进地进行屈膝活动，此时髌骨应力最小，既为后期完成屈膝锻炼奠定基础，又不至于使丝线断裂。如果单纯强调长时间固定，会导致膝关节屈曲功能恢复不良。本组1例“星”状粉碎性骨折患者因惧怕骨折再移位，拒绝拆除石膏自行延长固定时间，关节僵直。最终屈伸功能不满意，下蹲困难。（4）早期服用舒筋活络的中药或煎汤熏洗的方剂，配合功能锻炼及推拿按摩而恢复良好［2］。
笔者认为双10号丝线环扎加髌前纵行8字缝合2～3针起到张力带的作用，不做石膏外固定也能承受早期股四头肌舒缩锻炼产生的张力，及2周拆线后坐在床缘伤肢自然下垂在重力作用下屈曲膝关节所产生的张力也是能承受的，这有待今后临床工作中运用证实。总之粗丝线多种软组织缝合法适于各种类型髌骨骨折，且取材方便，操作简单，适用范围广，确是基层医院治疗髌骨骨折的有效可行方法。
【参考文献】
1 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1043-1051.
2 陈杰，刘志勇，卢启迪，等.丝线张力带钢丝联合固定治疗髌骨骨折.实用骨科杂志，2006，12（6）：570-571.
作者单位：155700 黑龙江饶河，饶河县人民医院外科