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【摘要】 目的 探讨腹部闭合性损伤的诊治方法。方法 回顾性分析8年间收治78例腹部闭合性损伤的临床资料。结果 腹腔穿刺阳性率91%，术前诊断基本准确率61.5%（48例），治愈77例（98.7%），死亡1例（1.3%）。结论 腹腔多脏器损伤合并其他系统损伤较为常见，腹腔穿刺是可靠的诊断手段，对有剖腹探查指征的病例应积极手术，若能及时得到救治，除非伤情过重，一般预后良好。
【关键词】 腹部闭合性损伤；诊断；治疗
湖南泸溪县人民医院1998年1月～2006年12月收治腹部闭合性损伤患者78例，现就其诊断与治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男47例，女31例，男女之比为1.5∶1，年龄4～69岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤50例，打击伤6例，坠跌伤16例，撞击伤4例，挤压伤2例，受伤至入院时间30 min～2个月。
1.2 损伤种类 脾破裂40例，肝破裂6例，肾损伤3例，肠系膜损伤8例，小肠损伤15例，胰腺损伤1例，腹膜后血肿3例，胆囊、胆总管破裂1例，胃破裂4例，膈肌破裂1例，结肠破裂2例，十二指肠损伤2例，合并颅脑、胸部、四肢、骨盆、软组织损伤等38例次。
1.3 治疗情况 非手术治疗2例，手术治疗76例，脾切除38例，修补2例，肝修补4例，明胶海绵加纱布填塞1例，肝叶切除1例，胰腺修补引流1例，胃修补3例，大部分切除1例，十二指肠修补2例，小肠修补12例，伤段切除吻合3例，膈肌修补1例，胆囊切除、胆总管、十二指肠吻合各1例，结肠破裂修补1例，造瘘1例，肠系膜修补8例，肾被膜破裂修补1例，均行急诊剖腹探查手术治愈。2例腹膜后血肿患者术中未见血肿继续扩大，予以修补破裂口加压腹腔引流，输血痊愈，1例剖腹探查术中见巨大腹膜后血肿，因腹主动脉破裂、失血性休克、循环衰竭死于术中。
2 讨论
2.1 诊断 闭合性腹部损伤的早期诊断相对困难，尤其当合并其他脑、胸外伤，脊柱、四肢骨折损伤或休克时易延误治疗，一般而言，对腹部外伤，当有以下情况时较易诊断腹腔内脏器损伤［2］：（1）外伤后迅速出现休克征象，或有原因不明的进行性贫血或腹内出血体征者；（2）伤后腹痛伴恶心、呕血、便血或血尿；（3）伤后腹痛伴有腹膜刺激征者；（4）腹部有移动性浊音；（5）X线检查膈下有游离气体；（6）诊断性腹腔穿刺有不凝血、尿液，粪臭液等或腹腔灌洗引流液检查阳性。因此，为了早期明确诊断，减少死亡率，必须要详细询问受伤情况、部位，立即进行全面检查，测量体温、脉搏、呼吸、血压；对头面部、颈部、四肢及脊柱做比较详细的检查，要观察腹壁皮肤有无擦伤，皮下出血、瘀斑，有无肋骨骨折及骨盆骨折征象，要反复进行腹部的触诊、叩诊和听诊，特别要注意腹部压痛和腹肌紧张的部位和程度。腹腔穿刺诊断腹腔脏器损伤方便、快捷、阳性率高（本组91%），反复多部位穿刺可提高阳性率，必要时行腹腔灌洗阳性率更高。尤其对伤后昏迷、病史不清或伤情严重又怀疑有腹腔内脏损伤而难以早期确诊者更有价值。X线照片检查发现膈下有游离气体，是空腔脏器破裂的确证，但阳性率不高（本组50%）。另外，B超具有无创伤、简便、经济的特点，诊断腹腔积液（正确率本组为87.2%），CT检查有助于实质脏器损伤的诊断，本组2例疑似肝脾破裂患者B超检查怀疑，经CT检查确诊，尿常规检查有红细胞时有助于泌尿系损伤诊断，淀粉酶测定有助于胰腺损伤诊断。
2.2 治疗 腹腔内脏器损伤一经确诊，除肾脏损伤可以观察外，均应在做好紧急术前准备，抗休克前提下尽早剖腹探查，对于不能确诊的病例，经暂时保守治疗后仍不能排除腹腔脏器损伤，可及早剖腹［2］。本组2例外伤性脾被膜下积血患者，早期B超未发现损伤，分别于伤后7天出现腹痛，2个月余出现左上腹部隆起体征，再次B超检查确诊。闭合性腹部损伤目前认可的手术指征包括［3］：（1）有明确腹膜刺激征；（2）腹腔有游离气体；（3）腹腔穿刺或灌洗阳性；（4）胃肠道出血；（5）持续低血压而难以用腹部以外原因解释；（6）B超或CT提示腹腔积血或积液。
腹部外伤只是全身多发伤的一部分，处理时应全面权衡各项损伤的轻重缓急，合理安排处理创伤带来的各种问题的顺序，首先处理对生命威胁最大的损伤，保持呼吸道通畅，解除气道梗阻，合并胸外伤应先处理胸部。本组10例通过关闭胸部伤口和胸腔闭式引流抢救成功，进展迅速的颅脑外伤如硬膜外血肿，也需紧急处理，腹部损伤先处理出血性损伤，后处理穿孔性损伤，遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则，切忌发现一处，处理一处。
2.2.1 手术中探查要仔细 术前判断是何脏器损伤，单个或多个以及损伤程度，存在一定困难，尤其对位置较深而且较隐蔽的脏器，如本组中的胰腺、十二指肠、后腹膜血肿、膈肌破裂、肠系膜破裂等都在术中探查时发现，而且探查要系统进行，绝不能满足找到一二处损伤。本组小肠破裂有4处系膜缘破裂，都是在仔细探查后发现处理，未留下后遗症。
2.2.2 手术中处理要果断 腹部损伤患者由于存在多发伤，病情危重，循环、呼吸功能受到影响，再者，患者对手术的耐受性差。如脏破裂严重，修补时间长，生命体征不稳定情况下，为抢救生命，应果断处理，本组中4例脾脏多处裂伤，修补时仍有出血，为避免二次手术或并发症，果断行脾切除处理。1例肝门处肝实质多处裂伤患者，切肝手术时间长，加上血压不稳定，则行明胶海绵铺放数层，外用纱布填塞压迫，止血效果明确。术后4天逐步拔除纱布方法处理抢救成功，无并发症出现。
2.2.3 手术中止血要彻底，引流要充分 腹部手术术后影响生命因素不外乎出血和感染，对实质性脏器切除、血管结扎、创面止血要彻底、牢固，切忌一味求快，给术后处理带来困扰。术后要清洗腹腔，清除积血和污物，于脏器损伤处或盆腔低位置引流管引流，则对腹腔炎性液清除，防止腹腔或盆腔脓肿，预防感染发生有重要作用。
【参考文献】
1 李荣.外科疾病误诊误治与防范.北京：科学技术文献出版社，2004，24-25.
2 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点.中国实用外科杂志，1999，19（7）：389-390.
3 万建华，费苏平，张维斌.379例闭合性腹外伤急救措施探讨.中国实用外科杂志，1997，17（5）：290-291.
4 曾志良，蔡祥梧，胡钶.肝外伤65例临床分析.中国普通外科杂志，1999，8（4）：296-297.
作者单位：416100 湖南泸溪，泸溪县人民医院外一科